Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Συμμετοχή λεμφαδένων μεσοθωρακίου σε ασθενείς με πρωτοπαθές καρκίνωμα πνεύμονα και προεγχειρητική σταδιοποίηση Τ1-2Ν0Μ0 (Ια και Ιβ)
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Σκοπός της παρούσας αναδρομικής μελέτης είναι να διερευνηθεί η αξιοπιστία (ποσοστό των ψευδώς αρνητικών ευρημάτων) της Υπολογιστικής Τομογραφίας (ΥΤ) θώρακα στην προεγχειρητική σταδιοποίηση του πρωτοπαθούς καρκίνου του πνεύμονα, όταν στην ΥΤ θώρακα δεν αναδεικνύονται λεμφαδένες μεγαλύτεροι από 1 cm σε διάμετρο στο μεσοθωράκιο και στην πύλη του πνεύμονα. Σε 150 ασθενείς της τριετίας 1996-1998 που υποβλήθηκαν σε θωρακοτομή και εκτομή πνευμονικού παρεγχύματος για καρκίνο του πνεύμονα, με προεγχειρητική σταδιοποίηση Τ1-2Ν0Μ0 μετά βρογχοσκόπηση, ΥΤ θώρακα – άνω κοιλίας – εγκεφάλου και σπινθηρογράφημα οστών, έγινε σύγκριση της προεγχειρητικής και τελικής μετεγχειρητικής σταδιοποίησης. Σε όλους τους ασθενείς έγινε τυπικός λεμφαδενικός καθαρισμός μεσοθωρακίου και παρατραχειακού λίπους. Σε 27 ασθενείς διαπιστώθηκε παθολογοανατομικά ότι υπήρχε συμμετοχή ομόπλευρων με την πρωτοπαθή βλάβη λεμφαδένων μεσοθωρακίου στη νόσο (18%). Ειδικότερα, ανά τύπο νεοπλάσματος, είχαμε: Σε πλακώδες νεόπλασμα (68 ασθενείς) ποσοστό 14,70%, σε αδενικό νεόπλασμα (72 ασθενείς) ποσοστό 20,83% και σε μεγαλοκυτταρικό (10 ασθενείς) ποσοστό 20%. Συμπεραίνεται ότι: α) ο τυπικός λεμφαδενικός καθαρισμός του μεσοθωρακίου τροποποιεί την προεγχειρητική σταδιοποίηση, συνεπώς δε την ανάγκη συμπληρωματικής θεραπείας και την πρόγνωση της νόσου και β) ο χαμηλός βαθμός διαφοροποίησης του νεοπλάσματος έχει αυξημένη πιθανότητα συμμετοχής των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου στη νόσο, ανεξάρτητα από το μέγεθος των λεμφαδένων στην ΥΤ θώρακα. Πνεύμων 2000, 13 (3): 213-218
ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η ΥΤ θώρακα αποτελεί εξέταση μεγάλης αξίας στην προεγχειρητική σταδιοποίηση, σε ασθενείς με πρωτοπαθή κακοήθη νεοπλάσματα του πνεύμονα, για τη διερεύνηση της ύπαρξης επέκτασης της νόσου στους λεμφαδένες του ανωτέρου μεσοθωρακίου, που αποτελεί ένα από τα κριτήρια που καθορίζουν την εγχειρησιμότητα του νεοπλάσματος και θέτουν την ένδειξη για περαιτέρω αιματηρή σταδιοποίηση με μεσοθωρακοσκόπηση, πρόσθια μεσοθωρακοτομή ή συνδυασμό αυτών1-3. Δυστυχώς όμως σε ποσοστό ασθενών υπάρχει επέκταση του νεοπλάσματος στους ομόπλευρους μεσοθωρακικούς αδένες, παρά την αρνητική ΥΤ θώρακα, όπως αυτό διαπιστώνεται στην ιστολογική εξέταση του παρασκευάσματος του “τυπικού” λεμφαδενικού καθαρισμού του μεσοθωρακίου4. Σκοπός της αναδρομικής μελέτης μας είναι να ερευνηθεί το ποσοστό των ασθενών με προεγχειρητική κλινική σταδιοποίηση Τ1-2Ν0Μ0 που παρουσιάζουν μετεγχειρητική σταδιοποίηση Τ1-2Ν2Μ0.

ΑΣΘΕΝΕΙΣ-ΜΕΘΟΔΟΣ

Στην παρούσα μελέτη συμπεριελήφθησαν 150 ασθενείς που χειρουργήθηκαν στη Β΄ Θωρακοχειρουργική Κλινική του Π.Γ.Ν.Ν.Θ.Α. “Σωτηρία” κατά την τριετία 1995-1997 με πρωτοπαθές καρκίνωμα του πνεύμονα και προεγχειρητική σταδιοποίηση του νεοπλάσματος Τ1-2Ν0Μ0, δηλαδή στάδια Ια, Ιβ σύμφωνα με την τροποποίηση του Clifton Mountain το 1997, που έχει γίνει αποδεκτή και ισχύει και σήμερα5. Η σταδιοποίηση έγινε με κλινική εξέταση, απλή ακτινογραφία θώρακα, βρογχοσκόπηση, ΥΤ θώρακα-άνω κοιλίας-εγκεφάλου και σπινθηρογράφημα των οστών.

Πρόκειται για 136 άνδρες και 14 γυναίκες, που η ηλικία τους κυμαινόταν από 38 μέχρι 77 έτη και η μέση ηλικία ήταν 64 έτη. Η εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας ήταν στο δεξιό άνω λοβό σε 51 περιπτώσεις, στον αριστερό άνω λοβό σε 42 περιπτώσεις, στο δεξιό μέσο λοβό σε 9 περιπτώσεις, στο δεξιό κάτω λοβό σε 23 περιπτώσεις και στον αριστερό κάτω λοβό σε 25 περιπτώσεις.

Η εκτίμηση της ΥΤ θώρακα των περιστατικών που εντάχθηκαν στη μελέτη, έγινε από τους γράφοντες, σε συνεργασία. Το πόρισμα των ακτινοδιαγνωστών δεν λήφθηκε υπόψη στη μελέτη, με δεδομένο ότι οι υπό μελέτη ΥΤ θώρακα είχαν γίνει σε διάφορα διαγνωστικά κέντρα και Νοσοκομεία και έτσι δεν υπήρχε ενιαίος τρόπος ερμηνείας των ευρημάτων. Λεμφαδένες μεσοθωρακίου μεγίστης διαμέτρου <1 cm θεωρήθηκε ότι δεν είναι προσβεβλημένοι από το νεόπλασμα του πνεύμονα, τόσο στο ανώτερο και πρόσθιο μεσοθωράκιο, όσο και υπό την τρόπιδα και στο αορτοπνευμονικό παράθυρο. Η ύπαρξη αποτιτάνωσης σε μεσοθωρακικούς λεμφαδένες μέγιστης διαμέτρου από 1 ως 2 cm θεωρήθηκε στοιχείο αρνητικό για νεοπλασματική τους προσβολή κατά την εκτίμηση της ΥΤ θώρακα. Αποφρακτική πνευμονίτιδα ή ατελεκτασία ή νέκρωση και αποστηματοποίηση του όγκου του πνεύμονα υπήρχε σε 48 από τα 150 περιστατικά της μελέτης (32%). Τα στοιχεία αυτά ελήφθησαν υπόψη κατά την εκτίμηση της ΥΤ θώρακα. Σε περιστατικά με παρουσία κάποιων από τα αμέσως παραπάνω αναφερόμενα στοιχεία στην προεγχειρητική ΥΤ θώρακα, που παρουσίαζαν και μεσοθωρακική λεμφαδενοπάθεια στην περιοχή αποχέτευσης του λοβού που έφερε την πρωτοπαθή εστία ή υπό την τρόπιδα, με μέγιστη διάμετρο λεμφαδένων 1,5 cm, θεωρήθηκε ότι δεν υπήρχε προσβολή των λεμφαδένων από τη νόσο.

Ασθενείς που υπεβλήθησαν σε μεσοθωρακοσκόπηση, πρόσθια μεσοθωρακοτομή ή θωρακοσκόπηση προεγχειρητικά για σταδιοποίηση του νεοπλάσματος εξαιρέθηκαν από τη μελέτη. Επίσης εξαιρέθηκαν από τη μελέτη ασθενείς στους οποίους δεν έγινε κατά την εγχείρηση “τυπικός” καθαρισμός λεμφαδένων του μεσοθωρακίου και του παρατραχειακού λίπους, όπως αυτό διαπιστώθηκε από τα πρακτικά επεμβάσεων.

Στους 150 αυτούς ασθενείς έγινε σύγκριση της προεγχειρητικής (με βάση τα ευρήματα της ΥΤ θώρακα και βρογχοσκόπησης) και της τελικής μετεγχειρητικής (με βάση τη μικροσκοπική εξέταση του παρασκευάσματος) σταδιοποίησης του νεοπλάσματος του πνεύμονα. Στη μελέτη αυτή εκτιμήθηκε μόνο το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών ευρημάτων της ΥΤ θώρακα και ουδόλως το ποσοστό των ψευδώς θετικών.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Από τους 150 ασθενείς της μελέτης οι 29 υπέστησαν πνευμονεκτομή (19,3%), οι 115 λοβεκτομή ή διλοβεκτομή (76,7%) και οι 6 “εκτομή δίκην μανσέτας” (sleeve resection) του άνω λοβού (4%), σε 4 περιπτώσεις δεξιά και σε 2 αριστερά. Η εγχειρητική θνητότητα των 150 ασθενών της μελέτης ήταν 4% (6 ασθενείς).

Στη μικροσκοπική εξέταση των παρασκευασμάτων του εκταμέντος πνευμονικού παρεγχύματος μαζί με τους λεμφαδένες του μεσοθωρακίου και το παρατραχειακό λίπος, βρέθηκε νεοπλασματική κατάληψη λεμφαδένων του μεσοθωρακίου (Ν2 νόσος) σε 27 ασθενείς. Υπήρχε δηλαδή υποσταδιοποίηση του νεοπλάσματος, που αφορούσε στους λεμφαδένες του μεσοθωρακίου, με δεδομένη προεγχειρητική σταδιοποίηση Τ1-2Ν0Μ0 σύμφωνα με την ΥΤ θώρακα, στο 18% των περιπτώσεων. Η Ν2 νόσος ήταν μονοεστιακή σε 19 περιπτώσεις και αφορούσε τις θέσεις λεμφαδένων Νο 7 (8 περιπτώσεις), Νο 4 δεξιά (6 περιπτώσεις) και Νο 5 αριστερά (5 περιπτώσεις). Η Ν2 νόσος ήταν πολυεστιακή σε 8 περιπτώσεις και αφορούσε στις θέσεις Νο 4, 3 δεξιά σε 4 περιπτώσεις, τις θέσεις Νο 5, 6, 3 αριστερά σε δύο περιπτώσεις, και τις θέσεις Νο 7, 4 δεξιά σε 2 περιπτώσεις. Σε 57 ασθενείς βρέθηκε στο παρασκεύασμα του εκταμέντος πνευμονικού παρεγχύματος να υπάρχει νόσος Ν1 (38%). Οι 27 ασθενείς που παρουσίαζαν Ν2 νόσο στη μικροσκοπική μελέτη των λεμφαδένων μεσοθωρακίου και παρατραχειακού λίπους, παρουσίαζαν ταυτοχρόνως και Ν1 νόσο. Έντεκα από τους παραπάνω 27 ασθενείς όμως με Ν2 νόσο, δεν είχαν προσβολή αδένων στη σύστοιχη πνευμονική πύλη (Νο 10), αλλά μόνο στις θέσεις Νο 11 και Νο 12. Δεν υπήρξε ασθενής της μελέτης που να παρουσιάζει Ν2 νόσο, χωρίς να παρουσιάζει και Ν1 νόσο.

Από τους 150 ασθενείς της μελέτης οι 68 έπασχαν από καρκίνωμα πλακώδους τύπου, οι 72 από καρκίνωμα αδενικού τύπου και οι 10 από μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα. Έτσι, υποσταδιοποίηση του μεσοθωρακίου υπήρξε προεγχειρητικώς στο 14,70% των ασθενών με πλακώδες καρκίνωμα, στο 20,83% των ασθενών με αδενικό καρκίνωμα και στο 20% των ασθενών μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα, όπως αυτό φαίνεται στον πίνακα 1.

Στον πίνακα 1 φαίνεται ότι η υποσταδιοποίηση του μεσοθωρακίου είναι συχνότερη στα μεγαλοκυτταρικά και αδενικού τύπου καρκινώματα (περίπου 20%) σε σχέση με τα πλακώδη καρκινώματα (περίπου 15%). Η εφαρμογή της στατιστικής δοκιμασίας x2, μετά διόρθωση κατά Yates, έδωσε τιμές 0,526 και 0,0013, για τη σύγκριση των αναλογιών υποσταδιοποίησης του μεσοθωρακίου, μεταξύ πλακώδους-αδενικού καρκινώματος και πλακώδους- μεγαλοκυτταρικού καρκινώματος αντίστοιχα (μη στατιστικά σημαντικές διαφορές). Σημειώνεται επίσης ότι το 74% των περιπτώσεων υποσταδιοποίησης του μεσοθωρακίου, με βάση την αξονική τομογραφία θώρακα, αναφερόταν σε καρκινώματα χαμηλής διαφοροποίησης (το 90% των εκ πλακώδους επιθηλίου, το 53% των εκ αδενικού επιθηλίου και βέβαια τα μεγαλοκυτταρικά καρκινώματα).



ΣΧΟΛΙΑ

Η μεγάλη αξία της ΥΤ θώρακα στη σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα βρίσκεται στη μελέτη της διόγκωσης των λεμφαδένων του ανωτέρου (θέσεις Νο 1, 2, 3, 4) και προσθίου μεσοθωρακίου (θέση Νο 6), των λεμφαδένων του αορτοπνευμονικού παραθύρου (θέση Νο 5), των υπό την τρόπιδα αδένων (θέση Νο 7), ενώ οι λεμφαδένες του κατωτέρου μεσοθωρακίου, δηλαδή παραοισοφάγειοι (θέση Νο 8) και του κάτω πνευμονικού συνδέσμου (θέση Νο 9) δεν αναγνωρίζονται καλά με την εξέταση αυτή3,4,6. H ευαισθησία της ΥΤ θώρακα κυμαίνεται στη σχετική βιβλιογραφία μεταξύ 64% και 79% και η ειδικότητα μεταξύ 62% και 66%, όταν χρησιμοποιείται η μέγιστη διάμετρος των λεμφαδένων (πάνω από 1 cm για τους λεμφαδένες του ανωτέρου και προσθίου μεσοθωρακίου και πάνω από 1,5 cm για τους υπό την τρόπιδα λεμφαδένες) ως κριτήριο νεοπλασματικής κατάληψης αυτών, στην εκτίμηση της ΥΤ θώρακα1-3,6,7.

Βιβλιογραφικώς στις περισσότερες σειρές αναφέρεται ότι το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών ευρημάτων στη διερεύνηση του μεσοθωρακίου με αξονική τομογραφία θώρακα είναι περίπου 5% και επομένως, με δεδομένη αρνητική εξέταση του μεσοθωρακίου με ΥΤ θώρακα, οι ασθενείς δύνανται να οδηγηθούν σε θωρακοτομή χωρίς χειρουργική σταδιοποίηση με μεσοθωρακοσκόπηση ή πρόσθια μεσοθωρακοτομή, με 95% πιθανότητα να μην έχουν εντόπιση της νόσου στους μεσοθωρακικούς λεμφαδένες2,3,6.

Υπάρχουν όμως και άλλες σειρές που εντοπίζουν το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών ευρημάτων σε 14%-19,6% και οι οποίες βρίσκονται σε συμφωνία με τα δικά μας αποτελέσματα1,7-11. Τα ψευδώς αρνητικά ευρήματα έχουν κύρια την εντόπισή τους στις θέσεις λεμφαδένων 10 αριστερά ( Ν1 νόσος) και υπό την τρόπιδα (θέση Νο 7)1,9,10. Υπάρχει η άποψη ότι όταν πρόκειται για αδενοκαρκίνωμα ή μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα με οποιοδήποτε Τ ή πρόκειται για Τ3 καρκίνωμα ή χειρουργήσιμη Τ4 βλάβη, πρέπει οπωσδήποτε να προηγείται της θωρακοτομής η μεσοθωρακοσκόπηση, ακόμη και με αρνητική για λεμφαδενοπάθεια μεσοθωρακίου ΥΤ θώρακα, για πληρέστερη προεγχειρητική σταδιοποίηση, απόψεις που δεν ενστερνιστήκαμε στην αντιμετώπιση των περιστατικών της μελέτης μας στην τριετία που αναφέρεται η μελέτη1,2.

Ο τυπικός λεμφαδενικός καθαρισμός του μεσοθωρακίου πρέπει να γίνεται για τους εξής λόγους: i) η μικροσκοπική εξέταση και μόνο αποκαλύπτει το αληθές στάδιο του καρκίνου του πνεύμονα, ii) η ακριβής γνώση του σταδίου του καρκίνου του πνεύμονα οδηγεί στην πιο αποτελεσματική θεραπεία, iii) ο πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός του μεσοθωρακίου δεν αυξάνει τον εγχειρητικό κίνδυνο, την εγχειρητική θνητότητα και δεν επηρεάζει την ποιότητα ζωής μετεγχειρητικά, iv) αρκετοί χειρουργοί αναφέρουν αυξημένη επιβίωση μετά ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό του μεσοθωρακίου και στο στάδιο ΙΙΙα, v) μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν μεταστάσεις σε αδένες του μεσοθωρακίου (N2 νόσο) χωρίς να υπάρχει αντίστοιχη προσβολή των αδένων της πύλης του πνεύμονα (skipping metastases)1,2,4,6,8,9,11,12. Βιβλιογραφικώς, οι ασθενείς με Ν2 νόσο (ανακαλύπτεται στην εγχείρηση, μη γνωστή προεγχειρητικά) που θα ωφεληθούν από το ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό του μεσοθωρακίου και την εκτομή του πνευμονικού παρεγχύματος, σε συνδυασμό με μετεγχειρητική ακτινοβολία και χημειοθεραπεία, είναι οι ασθενείς με τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: i) μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα, ii) ομόπλευρη της πρωτοπαθούς εστίας προσβολή των λεμφαδένων, όταν αυτοί είναι περιβεβλημένοι από λίπος και δε συμφύονται με την τραχεία, την τρόπιδα ή τα μεγάλα αγγεία, iii) αφαίρεση όλου του μακροσκοπικά εμφανούς όγκου, ενώ το ανώτερο μεσοθωράκιο (θέσεις 1, 2, 3) πρέπει να είναι ελεύθερο από τη νόσο2. Η 5ετής επιβίωση σε αυτούς τους ασθενείς είναι βιβλιογραφικά από 20% μέχρι και 30% (σε συνδυασμό πάντα με μετεγχειρητική επικουρική ακτινοβόληση του μεσοθωρακίου, χημειοθεραπεία και με απαραίτητη προϋπόθεση τη ριζική εκτομή) ανεξάρτητα από το αν έγινε ή όχι προεγχειρητικώς μεσοθωρακοσκόπηση1,2,4,6,8.

Οι ασθενείς της μελέτης, με αρνητική ΥΤ θώρακα για προσβολή λεμφαδένων του μεσοθωρακίου και θετικούς λεμφαδένες στη μικροσκοπική εξέταση του παρασκευάσματος του “τυπικού” λεμφαδενικού καθαρισμού, αντιπροσωπεύουν ακριβώς αυτή την κατηγορία ασθενών με Ν2 νόσο που θα ωφεληθεί από τη θωρακοτομή και για το λόγο αυτό δεν πρέπει να γίνει υποσταδιοποίηση, ατελής εκτομή και στέρηση της επικουρικής θεραπείας, συνεπεία ενός μη επαρκούς λεμφαδενικού καθαρισμού του μεσοθωρακίου.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

1. Το ποσοστό υποσταδιοποίησης, που αφορά στους λεμφαδένες του μεσοθωρακίου, με βάση την ΥΤ θώρακα, σε ασθενείς με καρκίνωμα του πνεύμονα και προεγχειρητική σταδιοποίηση Τ1-2Ν0Μ0 ανέρχεται σε 18% περίπου. Το γεγονός αυτό καθιστά τον τυπικό λεμφαδενικό καθαρισμό του μεσοθωρακίου επιβεβλημένο σε κάθε θωρακοτομή για καρκίνωμα του πνεύμονα για την ακριβή σταδιοποίηση της νόσου. Ο χαμηλός βαθμός διαφοροποίησης του νεοπλάσματος έχει αυξημένη πιθανότητα λεμφαδενικής συμμετοχής, ανεξάρτητα από το μέγεθος των λεμφαδένων.
2. Οι ασθενείς με προεγχειρητική σταδιοποίηση Τ1-2Ν0Μ0 με βάση την ΥΤ θώρακα, μπορούν να οδηγηθούν σε θωρακοτομή προς εκτομή του όγκου και ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό μεσοθωρακίου, χωρίς πρότερη χειρουργική σταδιοποίηση της νόσου τους. Οι ασθενείς αυτοί, σε περίπτωση μονοεστιακής μικροσκοπικής προσβολής των αδένων του μεσοθωρακίου, αποτελούν το ποσοστό των ασθενών με Ν2 νόσο, που σε συνδυασμό με μετεγχειρητική ακτινοβόληση του μεσοθωρακίου και χημειοθεραπεία, θα ωφεληθούν από τη ριζική εκτομή της νόσου τους.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Pearson FG. Staging of the mediastinum. Role of the Mediastinoscopy and Computed Tomography. Chest 1993; 103 (4): 346-348. (supplement)
2. Daly BDT, Mueller JD, Faling LG, Diehl JT, Bankoff MS, Karp DD, Rand WM. N2 lung cancer: Outcome in patients with false-negative computed tomographic scans of the chest. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105(5): 904-911.
3. Shields TW. Lung Cancer. Diagnosis and Staging. In Baue A, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim K.S. (eds), Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery, fifth edition, Prentice-Hall International INC, New Jersey, 1991 vol. 1, chapter 21, p:348.
4. Naruke Tsuguo. Mediastinal Lymph Node Dissection. In Shields TW. (eds), General Thoracic Surgery, 4th edition, Williams and Wilkins Editions, Philadelphia, 1994 vol. 1, chapter 33, p: 469-480.
5. Mountain Clifton. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997; 111 (6): 1710-1717.
6. Shields TW, Robinson PG, Radosevich JA. Metastasis of bronchial carcinoma. In Shields T.W. (eds), General Thoracic Surgery, 4th edition, Williams and Wilkins Editions, Philadelphia, 1994 vol. 2, chapter 86, p: 1111-1113.
7. Shields JB, Wolverson MK. Thoracic Imaging. In Baue A, Geha AS, Hammond G.L, Laks H, Naunheim KS (eds), Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery, 5th edition, Prentice-Hall International INC, New Jersey 1991 vol. 1, chapter 8, p. 126.
8. Antypas G, Bolanos N, Gregorakos L, Bathrelou ST. Comparison of the results of the CT scan and the radical lymph node dissection of the mediastinum in lung cancer. In Antypas G. (eds), Proceedings of the 1st Mediterranean Congress of Interventional Diagnosis for Thorax Diseases, Monduzzi Editore, Bologna-Italy, 1996 p. 291-295.
9. Takizqawa T, Terashima M, Koike T, Akamatsu H, Kurita Y, Yokohama A. Mediastinal Lymph Node Metastasis in Patients with Clinical Stage I Peripheral Non-Small Cell Lung Cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 248-252.
10. Gross B, Blazer GM, Orringer MB, Spizarny DL, Flint A. Bronchogenic Carcinoma Metastatic to Normal-sized Lymph Nodes: Frequency and Significance. Radiology 1998; 166: 71-74.
11. Arita T, Kuramitsu T, Kawamura M, Matsumoto T, Matsunaga N, Sugi K, Esato K. Bronchogenic carcinoma: incidence of metastases to normal sized lymph nodes. Thorax 1995; 50:1267-1269.
12. Burt M, Martini N. Surgical Treatment of N2 Disease (Mediastinal Lymph Node Metastases) in Patients with Non-Small Cell Carcinoma. In Baue A, Geha A.S, Hammond G.L, Laks H, Naunheim K.S. (eds), Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery, fifth edition, Prentice-Hall International INC, New Jersey 1991 vol. 1, chapter 22, p. 362-366.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE