Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Η διάρκεια του πυρετού σε ασθενείς με φυματίωση υπό αντιφυματική αγωγή
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Ο πυρετός είναι βασικό σύμπτωμα των ασθενών με φυματίωση. Σύμφωνα με την πρόσφατη βιβλιογραφία, το 93% των ασθενών απυρετεί εντός δύο εβδομάδων από την έναρξη αντιφυματικής αγωγής, παρατηρούνται όμως και περιπτώσεις με παρατεταμένη διάρκεια πυρετού. Μελετήσαμε προοπτικά 111 ενήλικες με ενεργό ενδοθωρακική φυματίωση που νοσηλεύθηκαν στην 4η Πνευμονολογική Κλινική του ΠΓΝΝΘΑ «Σωτηρία» από 1/11/1992 μέχρι 1/8/1996. Εξ αυτών, οι 59 (το 53,2% του συνόλου) εμφάνιζαν πυρετό κατά την έναρξη της αντιφυματικής αγωγής. Η ακτινολογική έκταση και τα θετικά επιχρίσματα πτυέλων ήταν οι μόνες ανεξάρτητες μεταβλητές που σχετίζονταν με τη διάρκεια του πυρετού (λογιστική παλινδρόμηση, p < 0,01). Από τους ασθενείς με πυρετό, το 39% απυρέτησε το πρώτο τριήμερο της αντιφυματικής αγωγής, το 37% μεταξύ της 4ης και 7ης ημέρας και το 7% τη δεύτερη εβδομάδα. Όψιμη απυρεξία (> 2 εβδομάδες) παρατηρήθηκε στο 17% (σε όλους σχεδόν η διάρκεια του πυρετού υπερέβαινε τις τρεις εβδομάδες). Οι μόνες ανεξάρτητες μεταβλητές που σχετίζονταν με παρατεταμένη διάρκεια πυρετού ήταν ιστορικό αλκοολισμού (p=0,011) και παρουσία βρογχογενούς διασποράς στην ακτινογραφία θώρακα (p=0,008) (γραμμική παλινδρόμηση). Συμπεραίνουμε ότι η παρατεταμένη διάρκεια του πυρετού δεν είναι ασυνήθιστη σε ασθενείς υπό αντιφυματική αγωγή. Πνεύμων 2000, 13 (3): 219-225
Ο πυρετός αποτελεί μια από τις σημαντικότερες κλινικές εκδηλώσεις της φυματίωσης. Ο χρόνος που απαιτείται για την εμφάνιση απυρεξίας σε ασθενείς υπό αντιφυματική αγωγή ποικίλλει σημαντικά από ασθενή σε ασθενή. Στις σειρές που έχουν δημοσιευθεί δεν υπάρχει απόλυτη ομοφωνία1-5. Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες, η παρατεταμένη διάρκεια του πυρετού υπό αντιφυματική αγωγή είναι αρκετά συνηθισμένη1,2,5 ενώ άλλοι αντίθετα3,4 διαπιστώνουν ότι το σύνολο σχεδόν των ασθενών απυρετούν την πρώτη ή δεύτερη εβδομάδα θεραπείας.

Ο χρόνος στον οποίο απυρετούν οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αντιφυματική αγωγή καθορίζει κλινικές αποφάσεις π.χ. για τη διάρκεια του θεραπευτικού τεστ σε ασθενείς με πυρετό αγνώστου αιτιολογίας ή για την αναζήτηση άλλων υποκείμενων αιτίων πυρετού σε περιπτώσεις που παρατείνεται η διάρκεια6. Αποφασίσαμε έτσι να μελετήσουμε στους ασθενείς ενός ελληνικού πνευμονολογικού - φυματιολογικού τμήματος: α) τη συχνότητα παρουσίας πυρετού σε ασθενείς με φυματίωση κατά την έναρξη αντιφυματικής αγωγής και τους παράγοντες με τους οποίους συναρτάται η παρουσία πυρετού και β) τη διάρκεια του πυρετού από την έναρξη αντιφυματικής αγωγής και τους παράγοντες που την επηρεάζουν.

ΥΛΙΚΟ - ΜΕΘΟΔΟΣ

Προοπτική μελέτη που αφορούσε 114 ενήλικες με ενεργό ενδοθωρακική φυματίωση που νοσηλεύθηκαν στην 4η Πνευμονολογική Κλινική του ΠΓΝΝΘΑ «Σωτηρία» από 1/11/1992 μέχρι 1/8/1996. Εκ των 114 ασθενών αποκλείσθηκαν από τη μελέτη 2 ασθενείς που η πορεία τους επιπλέχθηκε από αναμφισβήτητη μικροβιακή πνευμονία (ακτινολογική επιδείνωση, πολυμορφοπυρήνωση, θετική καλλιέργεια πτυέλων, άφθονη πυώδης απόχρεμψη και στη μια περίπτωση και θετική αιμοκαλλιέργεια) και ένας ασθενής με παράταση του πυρετού που οφειλόταν σε φαρμακευτική αντίδραση στη στρεπτομυκίνη.

Τελικά μελετήθηκαν 111 άτομα εκ των οποίων 81 άνδρες και 30 γυναίκες. Εκ των ασθενών το 3,6% είχε ταυτόχρονα καρκίνο πνεύμονα, 13,5% έκανε κατάχρηση οινοπνεύματος, 16,2% εμφάνιζε διαταραχές θρέψης, 9% είχε μη ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη, 9,9% εμφάνιζε άλλα νοσήματα σχετιζόμενα με ανοσολογική (αιματολογικές νεοπλασίες, κορτικοστεροειδή, νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου και σε δύο περιπτώσεις AIDS). Η φυλή των ασθενών και η παρουσία υποκείμενων νοσημάτων φαίνεται στους πίνακες 1 και 2. Στον πίνακα 3 φαίνονται ακτινολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών.



Αξιολογήθηκαν επιπλέον:
• Το βακτηριολογικό φορτίο (ασθενείς με θετικά επιχρίσματα [66,7%] έναντι ασθενών με θετικές μόνο τις καλλιέργειες για β Koch [23,4%] ή χωρίς βακτηριολογική επιβεβαίωση [9,9%]).
• Η ακτινολογική έκταση της νόσου.
• Η παρουσία κοιλοτήτων, εξιδρωματικών ή ινωδοσκληρυντικών στοιχείων, τμηματικών βλαβών και τυρώδους πνευμονίας, πλευριτικής συλλογής, βρογχογενούς διασποράς και κεγχροειδούς φυματίωσης.
• Η παρουσία λεμφοπενίας (λεμφοκύτταρα < 1000/dl [18,9%]).
• Πολυμορφοπύρηνα > 8000/dl (22,5%).
• Λευκωματίνη ορού < 3,5 g% (30,6%).
• Na ορού < 134 mEq/l (3,6%).
• Η παρουσία ταχύτητας καθίζησης άνω των 60 mm (49,5% των ασθενών).
• H φυματινοαντίδραση (θετική στο 83,8%).
• Η παρουσία υποτροπής της νόσου (8,1% των ασθενών).
• Η υποτροπή λόγω ανεπαρκούς αντιφυματικής αγωγής στο παρελθόν (1/3 των ασθενών με υποτροπή).
• Το είδος της αγωγής. Διακρίναμε δύο ομάδες ασθενών και συγκεκριμένα, άτομα που έλαβαν τετραπλό σχήμα με πυραζιναμίδη (41,4%) και άτομα που έλαβαν τριπλό σχήμα με ριφαμπικίνη (55%).
• Θετικές καλλιέργειες για κοινά μικρόβια.
• Λήψη αντιβίωσης για κοινά μικρόβια, παράλληλα με την αντιφυματική αγωγή.

Οι ασθενείς παρέμεναν εντός του νοσοκομείου μέχρι την επίτευξη απυρεξίας και η φαρμακευτική αγωγή λαμβανόταν υπό την άμεση επίβλεψη του νοσηλευτικού προσωπικού. Όλοι οι ασθενείς υποβάλλονταν σε τρίωρη θερμομέτρηση. Θεωρήθηκε ότι ένας ασθενής απυρετεί εφόσον είχε θερμοκρασία μασχάλης < 37,3° C επί τουλάχιστον δύο εικοσιτετράωρα. Η στατιστική ανάλυση έγινε με τη βοήθεια του στατιστικού πακέτου SPSS.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Διαπιστώθηκε ότι κατά την έναρξη αντιφυματικής αγωγής το 53,2% των ασθενών (58 άτομα) εμφάνιζε θερμοκρασία μασχάλης ³ 37,3° C και το 39% (23 άτομα) θερμοκρασία > 38,3° C.

Εφαρμόζοντας δοκιμασία λογιστικής παλινδρόμησης (logistic regression) διαπιστώθηκε ότι η παρουσία πυρετού σχετιζόταν κατ’ αρχήν σε βαθμό στατιστικά σημαντικό (p < 0,01) με την έκταση της νόσου, την παρουσία θετικών επιχρισμάτων πτυέλων, λευκωματίνης < 3,5 g/dl, παρουσία κοιλοτήτων, βρογχογενούς διασποράς, τμηματικών βλαβών καθώς και χορήγηση αντιβίωσης για κοινά μικρόβια. Αντίθετα δεν διαπιστώθηκε σχέση με την ηλικία, κατανάλωση αλκοόλ, την παρουσία υποσιτισμού, μη ινσουλινοεξαρτώμενου διαβήτη ή άλλων παραγόντων ανοσοκαταστολής, το φύλο και τη φυλή, την παρουσία εξιδρωματικών ή ινωδοσκληρυντικών βλαβών, την παρουσία πλευριτικής συλλογής, τις θετικές καλλιέργειες για κοινά μικρόβια, την ταχύτητα καθίζησης και το επίπεδο λεμφοκυττάρων, πολυμορφοπύρηνων και νατρίου ορού.

Περαιτέρω ανάλυση με διαδικασίες συσχέτισης, έδειξε ότι μεταξύ πολλών από τις παραπάνω παραμέτρους υπήρχε στατιστικά σημαντική συσχέτιση (p < 0,05). Όταν αυτές οι συσχετίσεις ελήφθησαν υπόψη διαπιστώθηκε ότι οι μόνες ανεξάρτητες μεταβλητές που επηρέαζαν την παρουσία πυρετού ήταν η ύπαρξη ακτινολογικά εκτεταμένης νόσου και τα θετικά επιχρίσματα πτυέλων (p < 0,01, λογιστική παλινδρόμηση). Ειδικότερα, σε ασθενείς με αρνητικά άμεσα επιχρίσματα πτυέλων και μη εκτεταμένη νόσο, ο σχετικός κίνδυνος παρουσίας πυρετού ήταν 12,8%. Σε ασθενείς με αρνητικά επιχρίσματα και εκτεταμένη νόσο ο σχετικός κίνδυνος ανερχόταν σε 35,5%, ενώ επί θετικών επιχρισμάτων και μη εκτεταμένης νόσου ανερχόταν σε 54, 84%. Τέλος, σε ασθενείς με θετικά επιχρίσματα και εκτεταμένη νόσο έφτανε το 82%.


Όσον αφορά στη διάρκεια του πυρετού από την έναρξη της αντιφυματικής αγωγής είχαμε τα ακόλουθα ευρήματα (Πίνακας 4):
α) Στο πρώτο τριήμερο ο πυρετός υφέθηκε σε 23 άτομα (39% των ασθενών με πυρετό).
β) Μεταξύ 4ης και 7ης ημέρας ο πυρετός υφέθηκε 21 άτομα (37%). Έτσι συνολικά την πρώτη εβδομάδα ο πυρετός είχε υφεθεί σε ποσοστό 76% των ασθενών.
γ) Τη δεύτερη εβδομάδα ο πυρετός υφέθηκε σε 4 άτομα (7%).
δ) Την τρίτη εβδομάδα ο πυρετός υφέθηκε σε 1 άτομο (1,6%).
ε) Η διάρκεια του πυρετού υπερέβη τις τρεις εβδομάδες σε 9 άτομα (15,4% των ασθενών). Η μεγαλύτερη διάρκεια πυρετού ήταν 105 ημέρες και αφορούσε ασθενή με εκτεταμένη αμφοτερόπλευρη σπηλαιώδη νόσο και τυρώδη πνευμονία. Στους υπόλοιπους 8 ασθενείς αυτής της ομάδας, η διάρκεια του πυρετού ήταν 22, 30, 41, 48, 52, 57 και 64 ημέρες. Σε κανένα από αυτούς τους ασθενείς δεν υπήρχε άλλο προφανές αίτιο πυρετού πλην της φυματίωσης.

Η διάρκεια του πυρετού σχετίζεται θετικά (p < 0,01 -δοκιμασία x2) με τις ακόλουθες μεταβλητές: α) Παρουσία εκτεταμένης νόσου, β) κοιλότητες, γ) βρογχογενής διασπορά, δ) θετικά άμεσα επιχρίσματα πτυέλων, ε) κατανάλωση οινοπνεύματος, στ) παρουσία παραγόντων ανοσοκαταστολής (υποσιτισμός, διαβήτης, νεοπλασίες), ζ) υπολευκωματιναιμία, η) πολυμορφοπυρήνωση, θ) χορήγηση αντιβίωσης για κοινά μικρόβια, ενώ είναι ανεξάρτητη από την ηλικία και το είδος της αντιφυματικής αγωγής (τριπλό σχήμα με ριφαμπικίνη ή τετραπλό σχήμα με πυραζιναμίδη).

Ακολούθησε περαιτέρω μελέτη των σχετιζομένων με τη διάρκεια του πυρετού παραμέτρων, με τη μέθοδο της γραμμικής παλινδρόμησης. Η διάρκεια του πυρετού σε αυτήν τη φάση εκτιμήθηκε ως πρώιμη (δύο πρώτες εβδομάδες) και όψιμη (μετά τις δύο πρώτες εβδομάδες) απυρεξία. Διαπιστώθηκε έτσι, ότι οι μόνες ανεξάρτητες μεταβλητές που επηρεάζουν τη διάρκεια του πυρετού είναι α) η κατανάλωση οινοπνεύματος (p= 0,011) και β) η παρουσία βρογχογενούς διασποράς (p= 0,008). Ο συντελεστής γραμμικής παλινδρόμησης για την κατάχρηση οινοπνεύματος είναι 0,411 και για τη βρογχογενή διασπορά 0,279.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Ο πυρετός αποτελεί συνήθη αλλά όχι απαραίτητη κλινική εκδήλωση της φυματίωσης. Σε παλαιότερες μελέτες η συχνότητα εμφάνισης πυρετού κυμαίνεται από 21- 79%2,4,7-9. Σε αρχικά στάδια της νόσου οι μισοί ή και περισσότεροι ασθενείς δεν εμφανίζουν πυρετό. O πυρετός γίνεται πιο συχνός στην πορεία της νόσου, καθώς η νόσος εξελίσσεται και τα εξιδρωματικά στοιχεία αυξάνονται10. Οι ασθενείς με πυρετό έχουν συνήθως πιο εκτεταμένη νόσο2,4 και θετικά επιχρίσματα πτυέλων2,3, εμφανίζουν δε συχνότερα λεμφοπενία και υπολευκωματιναιμία και άλλα συνοδά συμπτώματα κατά την προσέλευση2,3. Χωρίς να υπάρχει ομοφωνία, ίσως ο πυρετός να είναι λιγότερο συχνό σύμπτωμα στην τρίτη ηλικία σε σύγκριση με νεότερους ενήλικες4,10-14. Στη μελέτη μας πάντως η ηλικία δεν επηρέαζε ούτε την παρουσία ούτε τη διάρκεια του πυρετού. Δεν υπάρχει ομοφωνία για τη συσχέτιση του πυρετού με την παρουσία κοιλοτήτων2-4, το θήλυ φύλο2-4 και την κατανάλωση αλκοόλ2,3. Έχει επίσης υποστηριχθεί ότι η πιθανότητα παρουσίας πυρετού είναι μεγαλύτερη σε περίπτωση υποτροπής της νόσου4.

Όσον αφορά στη διάρκεια του πυρετού υπό αντιφυματική αγωγή, οι Berger HW και Rosenbaum I1, το 1968, διαπιστώνουν με χορήγηση ισονιαζίδης και PAS με ή χωρίς στρεπτομυκίνη απυρεξία εντός 2 εβδομάδων στο 66% των ασθενών με πυρετό και στις 3 εβδομάδες στο 70%, ενώ στο 14% των ασθενών η διάρκεια του πυρετού υπερέβαινε τους δύο μήνες με μέγιστη διάρκεια τις 125 ημέρες. Διάρκεια πυρετού > 3 εβδομάδες σχετιζόταν με εκτεταμένη νόσο, θετικό παρασκεύασμα πτυέλων, παρουσία αναιμίας ενώ δεν σχετιζόταν με ηλικία, φυλή, διάρκεια συμπτωμάτων, απώλεια βάρους, νυχτερινές εφιδρώσεις, αιμόπτυση, ιστορικό αλκοολισμού, λευκά, ΤΚΕ ή φάρμακα.

Οι Kiblawi et al2, κατέληξαν σε ανάλογα συμπεράσματα το 1981, παρά το ότι στην αντιφυματική αγωγή έχει πλέον προστεθεί η ριφαμπικίνη και η αιθαμβουτόλη. Στο 64% είχαμε απυρεξία εντός 2 εβδομάδων ενώ στους υπόλοιπους παρατεταμένη διάρκεια πυρετού (μέχρι 109 ημέρες). Μεταξύ των δύο ομάδων δεν υπήρχαν διαφορές στη συχνότητα οξείας μέθης, παρουσία άλλων συμπτωμάτων κατά την εισαγωγή, την παρουσία κοιλοτήτων ή πολυάριθμων οξεάντοχων βακίλλων στην απλή μικροσκόπηση ή στη χρήση ριφαμπικίνης. Ωστόσο οι ασθενείς με παρατεταμένο πυρετό είχαν πολύ πιο εκτεταμένη νόσο και θερμοκρασία > 38,8° C κατά την εισαγωγή. Επίσης, δεν βρέθηκαν διαφορές σε δείκτες μικροβιακής λοίμωξης (αυξημένα λευκά, καλλιέργειες πτυέλων για κοινά μικρόβια, αιμοκαλλιέργειες, χορήγηση αντιβίωσης) μεταξύ των δύο ομάδων.

Σε νεότερη προοπτική μελέτη3 με περισσότερα περιστατικά (161 ασθενείς έναντι των 80 ασθενών της μελέτης των Berger HW και Rosenbaum I1 και των 75 της μελέτης των Kiblawi et al2), σε ποσοστό 89% των ασθενών ο πυρετός υφέθηκε εντός της πρώτης εβδομάδας, το 93% στις δύο εβδομάδες και η μέγιστη διάρκεια του πυρετού δεν υπερέβαινε τις 87 ημέρες. Οι ασθενείς έπαιρναν σχεδόν αποκλειστικά εξάμηνο σχήμα με πυραζιναμίδη. Στη μελέτη αυτή, διάρκεια πυρετού > 7 ημέρες σχετιζόταν με αλκοολισμό, θερμοκρασία > 38,8°C, αναιμία, υπονατριαιμία, υπολευκωματιναιμία, όχι όμως με παρουσία λεμφοπενίας, σπηλαιώδους νόσου ή με αντίσταση σε πρωτεύον αντιφυματικό.

Στην αναδρομική μελέτη από την Ταϊβάν που αναφέρθηκε ήδη4, οι περισσότεροι ασθενείς ελάμβαναν τριπλή εννεάμηνη αντιφυματική αγωγή. Στο 22% ο πυρετός υφέθηκε στις πρώτες τρεις ημέρες, στο 74% στη μια εβδομάδα και στο 93% στις δύο εβδομάδες. Στις 4 εβδομάδες ο πυρετός είχε υφεθεί σε όλους τους ασθενείς, εκτός από έναν στον οποίο υφέθηκε στις 52 ημέρες. Ελέγχθηκε η σχέση της διάρκειας του πυρετού με την ηλικία, το φύλο, την παρουσία ανοσοκαταστολής, την υποτροπή, την παρουσία εξωπνευμονικής νόσου, την ακτινολογική έκταση και την παρουσία κοιλοτήτων, και την αντοχή σε πρωτεύον αντιφυματικό. Κανένας από τους παραπάνω παράγοντες δεν φάνηκε να σχετίζεται με τη διάρκεια του πυρετού.

Ας προστεθεί ότι στην τελευταία μελέτη, από τους 305 εμπύρετους ασθενείς, στους 60 η διάρκεια του πυρετού δεν είχε καταγραφεί και δεν ελήφθη υπόψη στις παραπέρα εκτιμήσεις. Ας σημειωθεί ότι και στη μελέτη των Barnes PF et al3 για 21 εκ των 106 ασθενών με πυρετό δεν γνωρίζουμε το χρόνο ύφεσης του πυρετού καθώς εξήλθαν από το νοσοκομείο απύρετοι.

Οι Barnes PF et al3 υπέθεσαν ότι η ταχεία απυρεξία στους ασθενείς τους σχετιζόταν με τη χρήση εξάμηνου σχήματος με πυραζιναμίδη, καθώς όμως όλοι σχεδόν οι ασθενείς στη μελέτη τους έπαιρναν το ίδιο σχήμα δεν είχαν τη δυνατότητα ελέγχου της παραπάνω υπόθεσης. Το γεγονός ότι στη μελέτη μας οι μισοί περίπου ασθενείς ελάμβαναν εννεάμηνη αντιφυματική αγωγή και οι άλλοι μισοί εξάμηνο σχήμα με πυραζιναμίδη, μας επέτρεψε να συγκρίνουμε τα δύο σχήματα όσον αφορά στην επίτευξη απυρεξίας και δεν διαπιστώσαμε διαφορά.

Μια πρόσφατη σειρά από την Ισπανία διαπιστώνει ότι μετά από δύο εβδομάδες θεραπείας, 23% των ΗΙV (-) ασθενών με φυματίωση και πυρετό εξακολουθούσε να πυρέσσει. Δεν διαπιστωνόταν στατιστικά σημαντική διαφορά στο χρόνο εμφάνισης απυρεξίας μεταξύ ΗIV (+) και HIV (-) ασθενών. Η παράταση του πυρετού σε αυτή τη μελέτη δεν βρέθηκε να σχετίζεται με κανένα ιδιαίτερο παράγοντα5.

Οι παράμετροι από τις οποίες διαπιστώσαμε ότι εξαρτάται τελικά η διάρκεια του πυρετού έχουν σχέση με την έκταση και τη βαρύτητα της νόσου (παρουσία εκτεταμένης νόσου, κοιλότητες, βρογχογενής διασπορά) και το μικροβιακό φορτίο. Η υπολευκωματιναιμία θεωρείται επίσης ότι αποτελεί δείκτη εκτεταμένης νόσου. Σε αντίθεση με παλαιότερη μελέτη4, διαπιστώνουμε σχέση μεταξύ της διάρκειας του πυρετού και της παρουσίας παραγόντων ανοσοκαταστολής (υποσιτισμός, διαβήτης, νεοπλασίες). Η κατάχρηση οινοπνεύματος είναι μια άλλη αιτία ανοσολογικής έκπτωσης που σχετίζεται με αυξημένη ευπάθεια στο μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης15. Η σχέση της διάρκειας του πυρετού με το ιστορικό κατανάλωσης οινοπνεύματος έχει διαπιστωθεί και σε παλαιότερη μελέτη3. Ο πολύ μικρός αριθμός HIV (+) ασθενών δεν επέτρεψε την αντιμετώπισή τους ως ιδιαίτερης υποομάδας και τους ομαδοποιήσαμε μαζί με ασθενείς με άλλες μορφές ανοσοκαταστολής. Η διαπίστωση συσχέτισης της διάρκειας του πυρετού με την παρουσία πολυμορφοπυρήνωσης και τη χορήγηση αντιβίωσης για κοινά μικρόβια, αφήνει ανοιχτό το θέμα της επίδρασης του βακτηριακού παράγοντα στη διάρκεια του πυρετού. Το γεγονός ότι η διάρκεια του πυρετού δεν σχετιζόταν με την ανεύρεση θετικών καλλιεργειών για κοινά μικρόβια μας κάνει επιφυλακτικούς απέναντι σε μια τέτοια ερμηνεία. Εξάλλου, είναι γνωστό ότι στη φυματίωση η παρουσία πολυμορφοπυρήνωσης δεν είναι ασυνήθιστη (αναφέρονται ποσοστά από 29-57%, καθώς και συσχέτιση με την έκταση της νόσου)16. H χορήγηση αντιβίωσης για κοινά μικρόβια μπορεί να αντανακλά την παρουσία μικροβιακού παράγοντα, θα μπορούσε όμως να σχετίζεται απλά και μόνο με πλέον εκτεταμένη νόσο, με αβεβαιότητα για τη διάγνωση ή με την ανησυχία των θεραπόντων μπροστά στην παράταση του πυρετού.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Moreno S, Baraia J, Parras F, et al. Fever evolution after treatment in patients with tuberculosis and HIV infection. Rev Clin Esp 1995; 195:150-3.
2. Garay SM. Pulmonary tuberculosis. In Rom WN, Garay SM (eds) Tuberculosis. Little, Brown and Co. 1st Edition 1995; 373-413.
3. Cowie RL, Escreet BC. Patterns of pyrexia in pulmonary tuberculosis. S A Med 1981; 59:17-28.
4. Barnes PF, Verdegem TD, Vacho LA, Leedom JM, Overdurf GD. Chest roentgenogram in pulmonary tuberculosis. New data on an old test. Chest 1988; 94:316-20.
5. Chan CHS, Woo J, Or KKH, Chan RCY, Cheung W. The effect of age on the presentation of patients with tuberculosis. Tubercle and lung disease 1995, 76:290-4.
6. Feingold AO. Tuberculosis without fever. S Med J 1975; 68:751-3.
7. Mathur P, Auten G, Sall R, Levy C, Gordin F. Delayed diagnosis of pulmonary tuberculosis in city hospitals. Arch Intern Med 1994; 154:306-10.
8. Korzeniewska - Kosela M, Krysl J, Muller N, Black W, Allen E, Fitzgerald GM. Tuberculosis in young adults and the elderly. Chest 1994; 106:28-32.
9. Rocha M, Pereira S, Barros H, Seabra J. Does pulmonary tuberculosis change with aging? Int J Tubercl and Lung Dis 1997; 1:147-51.
10. Alvarez S, Shell C, Berk SL. Pulmonary tuberculosis in elderly men. Am J Med 1987; 82:602-6.
11. Cook RT. Alcohol abuse, alcoholism and damage to the immune system – a review. Alcoholism. Clinical and experimental research 1998; 22:1927-42.
12. Goldenberg AS. Hematologic abnormalities and mycobacterial infections. In Rom WN, Garay SM (eds) Tuberculosis. Little, Brown and Co. 1st Edition 1995; 645-55.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE