Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Περίπτωση χυλοθώρακα σε ασθενή μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη με χρήση έσω μαστικής αρτηρίας
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η παρουσίαση ενδιαφέρουσας περίπτωσης χυλοθώρακα σε ασθενή μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη με χρήση αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας (ΑΕΜΑ). Περιγράφεται ο τρόπος αντιμετώπισής του και γίνεται ανασκόπηση των νεότερων δεδομένων της βιβλιογραφίας. Ασθενής, ηλικίας 61 ετών, υποβλήθηκε σε διπλή αορτοστεφανιαία παράκαμψη με χρήση ΑΕΜΑ. Κατά την παρασκευή της ΑΕΜΑ αφαιρέθηκε ευμεγέθης παραστερνικός λεμφαδένας, κείμενος στο πρώτο τριτημόριο της κοίτης της μαστικής αρτηρίας, με χρήση διαθερμίας. Ο ασθενής παρουσίασε χυλοθώρακα μετεγχειρητικά, που επιβεβαιώθηκε εργαστηριακά με την εξέταση του περιεχομένου των σωλήνων παροχέτευσης. Η αντιμετώπιση του ασθενούς έγινε συντηρητικά με χορήγηση άλιπης δίαιτας και ολικής παρεντερικής διατροφής, επί 18 ημέρες. Οι σωλήνες παροχέτευσης αφαιρέθηκαν τη 14η μετεγχειρητική ημέρα (ΜΗ). Η έκβαση του ασθενούς ήταν επιτυχής. Δεν υπήρξε ένδειξη υποτροπής του χυλοθώρακα κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής παρακολούθησης (30 μήνες). Στo πλαίσιo της πρόληψης της επιπλοκής, πρέπει να αποφεύγεται ο διαχωρισμός του λεμφαδενικού ιστού κατά την παρασκευή της ΑΕΜΑ, με διαθερμία. Σε περιπτώσεις, όπως η δική μας, η συντηρητική αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού χυλοθώρακα κρίνεται αποτελεσματική. Πνεύμων 2000, 13 (3): 226-230
ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο χυλοθώρακας αποτελεί μια σπάνια επιπλοκή της ενδοθωρακικής χειρουργικής με συχνότητα εμφάνισης που κυμαίνεται από 0,25 έως 0,50%1. Η βιβλιογραφία αναφέρει, ότι ελάχιστα περιστατικά συνδέονται με τη χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων2-5. Λόγω της στενής ανατομικής σχέσης της έκφυσης των έσω μαστικών αρτηριών με στοιχεία του λεμφαγγειακού συστήματος, αναμένεται να αυξηθεί η συχνότητα εμφάνισης της επιπλοκής με δεδομένη την αυξανόμενη χρήση των μαστικών αρτηριών ως μοσχευμάτων εκλογής σε εγχειρήσεις επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου.

Παρουσιάζεται περίπτωση χυλοθώρακα σε ασθενή μετά από εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με χρήση αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας (ΑΕΜΑ). Περιγράφουμε επίσης τον τρόπο της επιτυχούς αντιμετώπισης της επιπλοκής.



ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Άνδρας, ηλικίας 61 ετών, με ιστορικό στεφανιαίας νόσου (2 αγγείων), αρτηριακής υπέρτασης, σακχαρώδους διαβήτη και δυσλιπιδαιμίας υποβλήθηκε σε διπλή αορτοστεφανιαία παράκαμψη για επαναιμάτωση του μυοκαρδίου. Μετά από τυπική μέση στερνοτομή, παρασκευάσθηκε η ΑΕΜΑ από το ύψος του διαφράγματος μέχρι του επιπέδου της υποκλειδίου φλέβας. Ο μεσαυλικός υπεζωκότας του αριστερού ημιθωρακίου διανοίχθηκε ευρέως στη διάρκεια των χειρουργικών χειρισμών. Αξιοσημείωτο ήταν το γεγονός της ύπαρξης ευμεγέθους παραστερνικού λεμφαδένος (μεγέθους αμυγδάλου), στο ύψος του δεύτερου μεσοπλεύριου διαστήματος. Ο διαχωρισμός, για την αφαίρεση του λεμφαδένα από τον κρημνό της ΑΕΜΑ και την έσω επιφάνεια του θωρακικού τοιχώματος, έγινε με χρήση διαθερμίας. Στη φάση εκείνη, δεν διαπιστώθηκε εκροή χυλού από ορατό λεμφαγγείο της περιοχής. Με χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας και αποκλεισμό της αορτής έγινε αναστόμωση της έμμισχης ΑΕΜΑ στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας και ενός φλεβικού μοσχεύματος μείζονος σαφηνούς στον επιχείλιο κλάδο της περισπωμένης στεφανιαίας αρτηρίας. Κατά τη διάρκεια της εξωσωματικής κυκλοφορίας, το μυοκάρδιο προστατεύθηκε με χορήγηση αμφίδρομης αιματικής, ψυχρής καρδιοπληγίας. Η διάρκεια της εξωσωματικής κυκλοφορίας ήταν 64 λεπτά και ο αποκλεισμός της αορτής 37 λεπτά.

Η έξοδος από την εξωσωματική κυκλοφορία και η άμεση μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς ήταν ομαλές. Ωστόσο, το απόγευμα της πρώτης μετεγχειρητικής ημέρας (ΜΗ) διαπιστώθηκε η παρουσία σταδιακά αυξανόμενου “χυλώδους” εκκρίματος στους σωλήνες παροχέτευσης αντί του τυπικού, προοδευτικά μειούμενου, οροϊνώδους υλικού (Εικόνα 1). Η εργαστηριακή ανάλυση του δείγματος του εκκρίματος επιβεβαίωσε τη διάγνωση του χυλοθώρακα. Από τη 2η ΜΗ ο ασθενής τέθηκε σε άλιπη δίαιτα. Ο παραγόμενος χυλός τις πρώτες τρεις μετεγχειρητικές ημέρες κυμάνθηκε από 600 έως 800 κυβικά εκατοστά (κ.ε.) ημερησίως. Από την 4η έως την 6η ΜΗ, η ποσότητα μειώθηκε σε 300 κ.ε. ημερησίως. Από την 7η έως τη 12η ΜΗ και ενώ ο ασθενής ελάμβανε ολική παρεντερική διατροφή, παρατηρήθηκε προοδευτική μείωση του παροχετευόμενου χυλού μέχρι του επιπέδου των 30 κ.ε. περίπου.

Εμφάνιση υψηλού πυρετού με ρίγος τη 12η ΜΗ οδήγησε σε διακοπή της παρεντερικής και σε επανέναρξη της άλιπης δίαιτας από το στόμα. Η καλλιέργεια του άκρου του καθετήρα της κεντρικής φλεβικής γραμμής που χρησιμοποιείτο για τη χορήγηση παρεντερικής διατροφής, απεκάλυψε ανάπτυξη επιδερμικού σταφυλοκόκκου (Staph. epidermidis). Η καλλιέργεια του διαλύματος υπήρξε αρνητική. Ο ασθενής τέθηκε σε ενδοφλέβια αντισταφυλοκοκκική αγωγή και η λοίμωξη ελέγχθηκε.

Τη 14η ΜΗ το σύστημα παροχέτευσης του θώρακα μετετράπη σε ανοιχτό. Καθημερινά γίνονταν εγχύσεις διαλύματος αντιβιοτικών (κεφαλοσπορίνη, γενταμικίνη) μέσω του στομίου των σωλήνων παροχέτευσης, που είχαν ήδη μετατραπεί σε ανοιχτές παροχετεύσεις. Ανά δύο ημέρες, οι σωλήνες παροχέτευσης αποσύρονταν κατά πέντε εκατοστά. Τη 19η ΜΗ αφαιρέθηκαν οι σωλήνες παροχέτευσης και ο ασθενής άρχισε να σιτίζεται ελεύθερα. Σε ελέγχους που έγιναν κατά την ημέρα εξόδου του ασθενούς από το νοσοκομείο, την 21η ΜΗ, ως και μετά μια εβδομάδα, ένα μήνα και ένα χρόνο από την επέμβαση, δεν διαπιστώθηκε υποτροπή της επιπλοκής. Ο ασθενής παρέμεινε σε πολύ καλή κατάσταση.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Στο έμβρυο, το λεμφικό σύστημα αποτελείται αρχικά από έξι λεμφικούς σάκκους. Από αυτούς δημιουργούνται στη συνέχεια τα λεμφαγγεία, που καταλήγουν στο θωρακικό πόρο με ροή λέμφου σε μη προκαθορισμένη πορεία, μέσω ιστών χαμηλότερης αντίστασης. Το γεγονός αυτό ερμηνεύει την ανατομική πολυμορφία του λεμφαγγειακού συστήματος και την παρουσία ανώμαλων λεμφαγγείων στο πρόσθιο μεσοθωράκιο, που υπόκεινται σε κίνδυνο τραυματισμού, κατά τη διάρκεια κλασικών χειρισμών, στις καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις6. Οι παραστερνικοί λεμφαδένες έχουν στενή ανατομική σχέση με την ΑΕΜΑ. Σ΄ αυτούς καταλήγουν τα λεμφαγγεία του τοιχωματικού υπεζωκότα7.

Στην περίπτωση του ασθενούς μας, ένας από τους περιγραφόμενους λεμφαδένες ήταν ιδιαίτερα διογκωμένος. Η αφαίρεσή του κρίθηκε επιβεβλημένη για την παρασκευή του έμμισχου κρημνού της ΑΕΜΑ.

Η υπεροχή της ΑΕΜΑ έναντι των φλεβικών μοσχευμάτων σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις στεφανιαίας παράκαμψης οδήγησε αφ΄ ενός στην ευρεία χρήση του εν λόγω μοσχεύματος ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα και αφ΄ ετέρου στην αξιοποίηση του μέγιστου μήκους της, για τη διενέργεια λίαν περιφερικών ή πολλαπλών εν σειρά αναστομώσεων8. Η προσέγγιση όμως της έκφυσης της ΑΕΜΑ εγκυμονεί κινδύνους για το φρενικό νεύρο, την κάτω-έσω επιφάνεια της υποκλειδίου φλέβας και το θωρακικό πόρο, στο σημείο εισόδου του στη συστηματική κυκλοφορία3,4.

Σε όλες τις αναφερόμενες στη βιβλιογραφία περιπτώσεις χυλοθώρακα μετά από χρήση ΑΕΜΑ, όπου απαιτήθηκε χειρουργική επαναδιάνοιξη για διερεύνηση και αντιμετώπιση της επιπλοκής, διαπιστώθηκε τραυματισμός του θωρακικού πόρου4,9. Στη δική μας περίπτωση, η θετική έκβαση του περιστατικού με συντηρητική αγωγή μας στέρησε τη δυνατότητα προσέγγισης της αιτιολογίας του χυλοθώρακα. Ωστόσο η γνώμη μας είναι ότι, ο χυλοθώρακας προκλήθηκε από διατομή του ευμεγέθους προσαγωγού λεμφαγγείου του αφαιρεθέντα λεμφαδένα, αφού δεν επιχειρήθηκε παρασκευή της ΑΕΜΑ πλησίον της έκφυσής της.

Η εμφάνιση χυλοθώρακα μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση αρχίζει συνήθως τη 2η-10η μετεγχειρητική ημέρα, όταν ο ασθενής αρχίζει να σιτίζεται κανονικά. Σε περίπτωση παραμονής των σωλήνων παροχέτευσης, η υποψία ανάπτυξης χυλοθώρακα εγείρεται από τη γαλακτώδη υφή των εκκρίσεων. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με μικροσκοπική εξέταση του υλικού, καθώς ανευρίσκεται ελεύθερο λίπος σε πολύ μεγαλύτερη ποσότητα από εκείνη του πλάσματος. Σε απουσία παροχετεύσεων του θώρακα, έμμεσες ενδείξεις χυλοθώρακα αποτελούν η διεύρυνση του μεσοθωρακίου στην ακτινογραφία θώρακα, η συλλογή πλευριτικού υγρού, η υποπρωτεϊναιμία, η απώλεια βάρους και η ανορεξία. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με μικροσκοπική εξέταση του χυλού μετά από παρακέντηση θώρακα ή τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης.

Όσον αφορά στη θεραπεία, είναι χρήσιμη μια ιστορική ανασκόπηση, από την οποία προκύπτουν οι τάσεις και η κτηθείσα εμπειρία αντιμετώπισης αυτής της σπάνιας επιπλοκής. Στη χρονική περίοδο μεταξύ της πρώτης βιβλιογραφικής αναφοράς ανάπτυξης χυλοθώρακα από τον Quinke το 187510 και της πρώτης επιτυχούς χειρουργικής αντιμετώπισης με απολίνωση του θωρακικού πόρου από τον Lampson το 194811, οι προσπάθειες ήταν συντηρητικές και περιελάμβαναν επανειλημμένες παρακεντήσεις ή παροχέτευση του θώρακα και πλευροδεσία με έγχυση ουσιών ή με ακτινοβολία. Η θνητότητα στην περίοδο αυτή παρέμενε υψηλή, προσεγγίζοντας το 50% περίπου. Στην ίδια περίοδο, έγιναν προσπάθειες για ενδοφλέβια επαναχορήγηση του παροχετευόμενου χυλού, που συνδέθηκαν όμως με υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα. Σημαντικό ήταν όμως το γεγονός, ότι άρχισε πλέον να γίνεται ορατός ο κυρίαρχος ρόλος της συντηρητικής θεραπείας, που στόχευε στην ελαχιστοποίηση της απώλειας των θρεπτικών συστατικών λόγω της διαφυγής του χυλού και της αναστολής της ακολουθούσης έκπτωσης του ανοσοποιητικού συστήματος του ασθενούς.

Η μείωση των προσλαμβανομένων υγρών δεν επηρεάζει την εκροή χυλού, ενώ η πλούσια σε λίπος δίαιτα δεκαπλασιάζει την παραγωγή του. Βασιζόμενοι στο γεγονός αυτό, οι περισσότεροι συγγραφείς συνέστησαν άλιπη δίαιτα για την αντιμετώπιση του χυλοθώρακα12-17 ή δίαιτα με μοναδική πηγή λίπους τα τριγλυκερίδια μέσης αλύσου, επειδή τα τελευταία εισέρχονται στην κυκλοφορία διά μέσου της πυλαίας φλέβας, παρακάμπτοντας το λεμφικό σύστημα3,8,9. Την τελευταία 20ετία, ως εναλλακτική μέθοδος ικανοποιητικής σίτισης προτάθηκε η ολική παρεντερική διατροφή.

Στην περίπτωση του ασθενούς μας, η διαρκής μείωση του εκκρινόμενου χυλού επιτεύχθηκε αρχικά με τη χορήγηση άλιπης δίαιτας στη διάρκεια των πρώτων έξι μετεγχειρητικών ημερών και κυρίως με τη χορήγηση ολικής παρεντερικής διατροφής από την 7η ως τη 12η ΜΗ. Η συνέχιση της θρεπτικής υποστήριξης με άλιπη δίαιτα για μια επιπλέον εβδομάδα αποφασίστηκε για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου υποτροπής. Η διακοπή της έγινε, όταν η ποσότητα του χυλού είχε μειωθεί αρκετά (30 κ.ε. ημερησίως).

Το σύστημα παροχέτευσης του θώρακα παρέμεινε κλειστό επί δύο εβδομάδες. Στο διάστημα αυτό θεωρήθηκε, ότι επιτεύχθηκε πλευροδεσία του αριστερού πνεύμονα και του σύστοιχου ημιθωρακίου προκειμένου να καταστεί δυνατή η μετατροπή του συστήματος σε ανοιχτό, για τη διενέργεια πλύσεων με διαλύματα αντιβιοτικών. Αυτό επιβεβαιώθηκε ακτινολογικά από την απουσία πνευμοθώρακα μετά τη διατομή των σωλήνων 4-5 εκατοστά από την έξοδό τους και τη μετατροπή τους σε ανοιχτές παροχετεύσεις. Οι πλύσεις θεωρήθηκαν απαραίτητες, καθ΄ όσον περιγράφονται στη βιβλιογραφία επιμολύνσεις των σημείων εισόδου των παροχετεύσεων, σε περιπτώσεις παραμονής τους, πέραν των δύο εβδομάδων4. Η προοδευτική τους απόσυρση κατά πέντε εκατοστά ανά δύο ημέρες είχε σκοπό τη δημιουργία κατευθυνόμενου συριγγίου προς τα στόμια εξόδου, στην περίπτωση συνέχισης εκροής του χυλού. Η ολική τους αφαίρεση έγινε όταν η αντιμετώπιση του χυλοθώρακα κρίθηκε επιτυχής.

Σε ότι αφορά στη χειρουργική αντιμετώπιση του χυλοθώρακα, υπάρχει συμφωνία, ότι είναι επιβεβλημένη, είτε επί αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής μετά από δύο τουλάχιστον εβδομάδες, είτε ενωρίτερα, σε περίπτωση εμφάνισης επιπλοκών3-5,8. Σε περιπτώσεις χυλοθώρακα μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη με χρήση ΑΕΜΑ συνιστάται η προσπέλαση του πόρου, με αριστερή θωρακοτομή για καλύτερη χειρουργική προσπέλαση και για αποφυγή τραυματισμού της αναστομωθείσης ΑΕΜΑ4,9. Σε περιπτώσεις χυλοπερικαρδίου, η χειρουργική προσπέλαση που συνιστάται είναι η επαναδιάνοιξη της μέσης στερνοτομής18. Γίνεται προσπάθεια ανεύρεσης του ανοιχτού λεμφαγγείου για την απολίνωσή του ή άλλως επιχειρείται απολίνωση του θωρακικού πόρου. Για τον έλεγχο της διαφυγής στο σημείο του τραυματισμού του έχουν χρησιμοποιηθεί μέθοδοι, όπως η απευθείας συρραφή του τραυματισθέντος πόρου5, η χρήση βιολογικής κόλλας και η επικάλυψή του με κρημνό υπεζωκότα9. Σε όλες τις περιπτώσεις, συνιστάται χορήγηση 500 κ.ε. κρέμας από του στόματος, 3-4 ώρες προ του χειρουργείου, για την αύξηση της ροής του χυλού και τη διευκόλυνση του εντοπισμού της διαφυγής.

Στο περιστατικό που περιγράφουμε, το πλάνο της χειρουργικής αντιμετώπισης σε περίπτωση που αποτύγχανε η συντηρητική αγωγή, θα ήταν η αριστερή θωρακοτομή, επειδή θα μπορούσαν να ελεγχθούν άμεσα, τόσον η κοίτη της μαστικής, όσο και η είσοδος του θωρακικού πόρου.

Τα συμπεράσματα από την περιγραφή του περιστατικού αυτού και την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας είναι αρκετά. Στην κατεύθυνση της πρόληψης της επιπλοκής θα μπορούσαμε να αναφέρουμε την αποφυγή παρασκευής κρημνού ΑΕΜΑ πολύ υψηλά, την αποφυγή χρήσης διαθερμίας για το διαχωρισμό του λεμφαδενικού ιστού από την κοίτη της ΑΕΜΑ, την απολίνωση των παρακείμενων ιστών με προσεκτική επισκόπηση για εκροή λέμφου και την απολίνωση του περιφερικού λίπους για τυχόν παρουσία ανώμαλων λεμφαγγείων.

Σε περίπτωση εμφάνισης χυλοθώρακα, επιχειρείται συντηρητική αγωγή με χορήγηση άλιπης δίαιτας ή ολικής παρεντερικής διατροφής. Η διάρκεια της συντηρητικής θεραπείας εξαρτάται από την εξέλιξη της απώλειας χυλού (ποσότητα, πυκνότητα), την καλή λειτουργία των παροχετεύσεων, τη γενική κατάσταση και τη θρέψη του ασθενούς και τέλος, από την ανάπτυξη ή μη επιπλοκών. Η χορήγηση ολικής παρεντερικής διατροφής απαιτεί αυστηρή τήρηση των κανόνων αντισηψίας για την αποφυγή λοιμώξεων, καθιστά δε ίσως αναγκαία την παραμονή του ασθενούς στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Η ολική παρεντερική διατροφή ίσως αποφεύγεται σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αντικατάσταση βαλβίδας.

Σε περιπτώσεις, όπως αυτή που περιγράψαμε, η συντηρητική αγωγή φαίνεται ότι είναι αποτελεσματική. Σε περίπτωση αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής ή μετά από εμφάνιση επιπλοκών, συνιστάται χειρουργική αντιμετώπιση με επαναδιάνοιξη ή αριστερή θωρακοτομή, που δεν πρέπει να καθυστερεί πέραν των δύο εβδομάδων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Cerese PG, Vecchioni R, D’Amico DF, et al. Postoperative chylothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 69: 966.
2. Ksettry VR, Rebellow R. Chylothorax after coronary by-pass grafting. Thorax 1982; 37: 954.
3. Weber DO, Del Mastro P, Yarnoz MD. Chylothorax after myocardial revascularization with internal mammary graft. Ann Thorac Surg 1981; 32: 499.
4. Bogers AJJC, Paradijs WH, Van Herwenden LA, et al. Chylothorax as a complication of harvesting the LIMA in coronary artery by-pass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1993; 7: 555.
5. Joyce LD, Lindsay W, Nicoloff D. Chylothorax after median sternotomy for intrapericardial cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1976; 71: 3.
6. Besson LN, Ferguson RB, Burford TH. Chylothorax. Ann Thorac Surg 1971; 12: 527.
7. Gray’s Anatomy, 35th edition; pp. 784-785.
8. Selle JG, Snyder WH III, Schreiber JT. Chylothorax: Indications for surgery. Ann Surg 1973; 77: 245.
9. Di Lello, Werner P, Kleinman L, et al. Life-threatening chylothorax after LIMA dissection: Therapeutic Considerations. Ann Thorac Surg 1987; 44: 660-661.
10. Quinke H. Weber fetthaltize Transudate-Hydrops Chylosua and Hydropa Adioposus. Dtsch Arch Clin Med 1975; 16: 121.
11. Lampson RS. Traumatic chylothorax. J Thorac Surg 1948; 17: 778.
12. Gotsman MS. Chylothorax after closure of a patient ductus arteriosus. Thorax 1966; 21: 129.
13. Haskim SA, Robolt HB, Badagas VK, Van Stallie P. Treatment of chyluria and chylothorax with medium chain triglycerides. N Engl J Med 1964; 270: 756.
14. Ross JK. A review of surgery of the thoracic duct. Thorax 1961; 16: 12.
15. Roy PH, Carr DT, Payne WS. The problem of chylothorax. Mayo Clin Proc 1967; 42: 457.
16. Tandon RK. Chylothorax after repair of ventricular septal defect. J Thorac Cardiovasc Surg 1968; 56: 378.
17. Williams KR, Burford TH. The management of chylothorax. Ann Surg 1964; 160: 131.
18. Nguyen DM, Shum Tim D, Dobell AR, Tchervenkov CI. The management of chylothorax/chylopericardium following pediatric cardiac surgery: a 10-year experience. J Carc Surg 1995; 10 (4 Pt 1): 302-308.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE