Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Aσθενής με διάσπαρτες πνευμονικές πυκνωτικές εστίες
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Παρουσιάζεται περίπτωση πρωτοπαθούς πνευμονικού non Hodgkin΄s λεμφώματος (low grade BALT λέμφωμα, σε συνδυασμό με ανοσοανεπάρκεια σημαντικού βαθμού, σε άνδρα 71 ετών. Ο ασθενής εισήχθη στην κλινική μας για διερεύνηση παθολογικής ακτινογραφίας θώρακος (διάσπαρτες πυκνωτικές εστίες άμφω). Είχε προηγηθεί επεισόδιο πυρετού, βήχα αιματηρής απόχρεμψης και αναπνευστικής δυσχέρειας. O ασθενής υποβλήθηκε τελικά σε ανοικτή βιοψία πνεύμονα με δεδομένο ότι προηγηθείσες λιγότερο επεμβατικές διαγνωστικές τεχνικές δεν έθεσαν τη διάγνωση. Η ιστολογική εξέταση περιέγραψε αλλοιώσεις διάμεσης λεμφοϋπερπλαστικής εξεργασίας των οποίων η φύση δεν μπορούσε να καθοριστεί με τις συνήθεις ανοσοϊστοχημικές μελέτες. Η αναζήτηση και η διαπίστωση, με τη χρήση της PCR, μονοκλωνικότητας στο δείγμα έβαλε τη διάγνωση του low grade B cell BALT λεμφώματος. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην περίπτωσή μας παρουσιάζει το γεγονός της σημαντικής ανοσοανεπάρκειας του ασθενούς, εύρημα σπάνιο σε ασθενή με BALT λέμφωμα. Πνεύμων 2000, 13 (3): 231-235

ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ

H νόσος αρχίζει πριν 15 ημέρες με πυρετό μέχρι 380 C χωρίς ρίγος και βήχα παραγωγικό με απόχρεμψη βλεννοπυώδη και αιματηρή πρόσμιξη. Σύντομα εγκαθίσταται δύσπνοια με την κόπωση προοδευτικά επιδεινούμενη. Με τα συμπτώματα αυτά ο ασθενής εισάγεται στο νοσοκομείο της Σπάρτης όπου αντιμετωπίζεται με αντιμικροβιακή αγωγή (πιπερακιλλίνη 2g Χ 4). Ο πυρετός υποχώρησε μετά 3ήμερο, παρέμεινε όμως παθολογική η α/α θώρακος και ο ασθενής διακομίζεται στην κλινική μας για περαιτέρω διερεύνηση.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ

Ο ασθενής από 6ετίας πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη τον οποίο ρυθμίζει με Daonil tb 1Χ2 και Glucophage tb 1Χ1. Aπό 2ετίας έχει δια διαγνωσθεί χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια για την οποία ο ασθενής κάνει περιστασιακή χρήση βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων. Από έτους σε τακτικό ΗΚΓ-φικό έλεγχο τίθεται η διάγνωση της ισχαιμικής καρδιοπάθειας και ο ασθενής λαμβάνει Monosordil tb 1Χ 1 και Salospir tb 100 mg 1Χ 1. Πριν 5 χρόνια ο ασθενής υποβλήθηκε σε ολική προστατεκτομή. Πριν 6 χρόνια ο ασθενής αναφέρει ότι νοσηλεύθηκε σε νοσοκομείο της Αθήνας με εικόνα περιτονίτιδας άγνωστης αιτιoλογίας, σηπτικού shock και οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Ο ασθενής χειρουργήθηκε και νοσηλεύθηκε στη Μ.Ε.Θ. Η αποκατάσταση ήταν πλήρης.

Επαγγελματικό ιστορικό - Συνθήκες διαβίωσης

Κεραμοποιός κατά τα τελευταία 20 χρόνια. Συνταξιούχος από 8ετίας.

Καπνιστής 80 PY και διακοπή προ 5ετίας.

Μέτρια κατανάλωση αλκοόλ.

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Γενική εκτίμηση:
Άτομο αρτιμελές σε καλή κλινική και ψυχοδιανοητική κατάσταση. Απύρετος, χωρίς δύσπνοια, ταχύπνοια ή κυάνωση. Δεν διαπιστώνεται πληκτροδακτυλία. Αναπνευστικό: Αραιοί μουσικοί εκπνευστικοί ρόγχοι άμφω, μικρού βαθμού παράταση εκπνοής.
Κυκλοφορικό: Καρδιακοί τόνοι κ.φ. Α.Π=130/80 mmHg. Σφυγμός ρυθμικός. Σφύξεις 76/min. Πεπτικό: Κοιλιά μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη. Υποχόνδρια σπλάχνα αψηλάφητα.
Από τα λοιπά συστήματα χωρίς παθολογικά ευρήματα. Λεμφαδένες αψηλάφητοι.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Ηt=41,4%, Hb=13,5 g/dl, Λευκά=8900, (Π=74,8%, Λ=17,1%, Η=3%, ΜΜ=5,1%), PLT= 342.000, ΤΚΕ=44, ΙΝR=1,00, σάκχαρο=148 mg/dl, ουρία=48 mg/dl, κρεατινίνη=1,1 mg/dl, Νa=148 mmol/l, K=4,8 mmol/l, χολερυθρίνη=0,46 mg/dl, SGOT=14 u/l, SGPΤ=11 u/l, γGt=22 u/l, ALP=84 u/l, LDH=342 u/l, αμυλάση=122 u/l, Ca=2,4 mmol/l, λευκώματα=6,2 gm%, λευκωματίνη=4,3 gm%, σφαιρίνη=1,9 gm%. Ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών: IgA=103 mg/dl (127-348), IgG=335 mg/dl (859-1517), IgM=69,1 mg/dl (64,5-195). Γενική ούρων: κ.φ., Κύλινδροι (-), Καλλιέργειες πτυέλων για κοινά μικρόβια: στείρες.

SACE (-), ANCA (-), Cα ούρων: κ.φ., CRP=10,3 mg/dl, HbsAg (-), Ra test=110 u/dl, PO2=63, PCO2=37, PH=7,42 (FiO2=21%).

Mantoux (-). ΗΚΓ: αραιές έκτακτες κοιλιακές συστολές.

Α/α θώρακα: διάσπαρτες σκιάσεις, περιφερικής κύρια εντόπισης, σημεία πνευμονικού εμφυσήματος (Εικόνα 1).



ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Στη διαφορική διάγνωση συμπεριλάβαμε τις πνευμονίες (βακτηριδιακές, ιογενείς, μυκητιασικές), την ηωσινοφιλική πνευμονία, τις αγγειίτιδες (κοκκιωμάτωση Wegener), τις βρογχιολίτιδες και κυρίως την αποφρακτική βρογχιολίτιδα με οργανούμενη πνευμονία (BOOP), τη σαρκοείδωση, το λέμφωμα και τα άλλα λευχαιμικού τύπου διηθήματα, τον καρκίνο του πνεύμονα και τη φυματίωση.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ

Από τον ακτινολογικό έλεγχο, η α/α άκρων χειρών και η α/α παραρρινίων κόλπων ήταν αρνητική, ενώ η CT θώρακος ανέδειξε εκτεταμένες εμφυσηματικού τύπου αλλοιώσεις άμφω, περιφερικές βρογχεκτασίες και πολλαπλές διάσπαρτες πυκνωτικές εστίες κυρίως υποϋπεζωκοτικής εντόπισης. Από το μεσοθωράκιο διαπιστώθηκε οριακού μεγέθους λεμφαδένας ΔΕ παρατραχειακά (Εικόνα 2).

Η CT άνω και κάτω κοιλίας δεν ανέδειξε λεμφαδενικές διογκώσεις.

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε βρογχοσκόπηση κατά την οποία δεν αναδείχθηκε ενδοβρογχική βλάβη μέχρις υποτμηματικών. Η κυτταρολογική εξέταση των βρογχικών εκκρίσεων, της ψήκτρας και των μεταβρογχοσκοπικών πτυέλων παρουσίαζαν άφθονα στοιχεία φλεγμονής και υπερπλασία του βρογχικού επιθηλίου.

Κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης έγινε διαβρογχική βιοψία μέσω του στομίου του οπισθίου του ΔΕ άνω και του προσθίου και πλάγιου βασικού του ΔΕ κάτω η οποία δεν ανέδειξε παθολογικά στοιχεία. Επίσης έγινε διαβρογχική παρακέντηση μέσω του βρογχοσκοπίου (ΤΒΝΑ) του κατώτερου δεξιού παρατραχειακού λεμφαδένα. Η κυτταρολογική εξέταση του δείγματος έδειξε μικρά ώριμα λεμφοκύτταρα.

Ο ασθενής στη συνέχεια υποβλήθηκε σε διαθωρακική βιοψία με βελόνη (FNA) υπό αξονικό τομογράφο όπου περιγράφηκαν στοιχεία ινώδους συνδετικού ιστού.

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ανοικτή βιοψία πνεύμονα. Η ιστολογική εξέταση αναφέρει αλλοιώσεις διάμεσης λεμφοϋπερπλαστικής εξεργασίας η οποία μπορεί να αντιστοιχεί είτε σε λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία (LIP), είτε σε πνευμονικό λέμφωμα μικρής τροποποίησης λόγω του μονόμορφου μονοκυτταροειδούς τύπου των λεμφοκυττάρων. Ανοσοϊστοχημικά ο λεμφοκυτταρικός πληθυσμός αποτελείται κυρίως από Β (CD20, L26 θετικά) και σε μικρότερο ποσοστό από Τ κυτταρικής αρχής (CD45, UCHL1 θετικά) λεμφοκύτταρα. Το υλικό εστάλη για PCR που ανέδειξε την παρουσία ανασυνδυασμού του γονιδίου της μεταβλητής περιοχής της βαριάς αλύσου της ανοσοσφαιρίνης (VH) υποδηλώνοντας τη νεοπλασματική (μονοκλωνική) προέλευση της λεμφοκυτταρικής διήθησης από Β κύτταρα (Εικόνα 3, 4).



ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Ο εξωλεμφαδενικός λεμφικός ιστός των βρόγχων (BALT = bronchus associated lymphoid tissue) περιλαμβάνει λεμφικές αθροίσεις Β και Τ λεμφοκυττάρων τοποθετημένες μέσα στο συνδετικό ιστό της βασικής μεμβράνης του βρογχικού επιθηλίου και στον υποβλεννογόνιο χώρο των βρόγχων, του υπεζωκότα και των μεσολοβίων διαφραγμάτων.

Το BALT είναι δομικό συστατικό του αναπνευστικού συστήματος και θεωρείται η βάση για την ερμηνεία της κατανομής και της συμπεριφοράς πολλών πνευμονικών λεμφικών αναπτύξεων, καλοήθων (υπερπλασιών) και κακοήθων (νεοπλασιών)1-4.

Το φάσμα των καλοήθων λεμφικών υπερπλασιών ποικίλλει και εκτείνεται από την πολυεστιακή ανάπτυξη, που αρχίζει και τελειώνει στα τοιχώματα των αεραγωγών (θυλακιώδης υπερπλασία του BALT) μέχρι τη μορφή της μονήρους μάζας ή όζου (οζώδης λεμφοειδής υπερπλασία ή ψευδολέμφωμα) και την πολυεστιακή διάχυτη υπερπλασία του BALT, με κατάληψη των κυψελιδικών διαφραγμάτων και του εξωκυψελιδικού διάμεσου διαστήματος (LIP).

Τα BALT λεμφώματα ανήκουν στα πρωτοπαθή non-Hodgkin’s πνευμονικά λεμφώματα και διακρίνονται σε χαμηλής κακοήθειας Β κυτταρικής αρχής εκ μικρών κυττάρων λεμφώματα (low grade small B cells) και σε υψηλής κακοήθειας Β κυτταρικής αρχής εκ μεγάλων κυττάρων λεμφώματα (high grade small B cells). Τα BALT λεμφώματα από Τ κύτταρα είναι εξαιρετικά σπάνια5.

Τα low grade small B cells λεμφώματα του BALT δυνατόν να παρουσιάζονται:
1) Με πολύμορφα, μικρά, ελαφρά άτυπα λεμφοκύτταρα, που περιβάλλουν βλαστικά κέντρα και διηθούν το επιθήλιο των βρόγχων και των βρογχιολίων σχηματίζοντας λεμφοεπιθηλιακές αλλοιώσεις.
2) Με μονόμορφα, μικρά, ελαφρά άτυπα λεμφοκύτταρα, οπότε δεν παρατηρούνται λεμφοζιδιακά κέντρα.

Τα μονοκλωνικά αντισώματα (CD5, CD10, bcl 1, bcl 2 κ.λπ.) βοηθούν στη διαφοροδιάγνωση των μονόμορφων low grade BALT λεμφωμάτων από άλλα εκ μικρών Β κυττάρων.

Η διαφορική διάγνωση των low grade BALT λεμφωμάτων από την καλοήθη εστιακή ή διάχυτη υπερπλασία του BALT (ψευδολέμφωμα ή LIP) απαιτεί συχνά τη χρήση της PCR. H PCR εφαρμόζεται σε δείγματα διαβρογχικής βιοψίας ή ανοικτής βιοψίας πνεύμονα καθώς και στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL)6,7.

H ανάλυση των γονιδιακών αλλαγών των ανοσοσφαιρινών έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματική διαδικασία στον καθορισμό της παρουσίας ή μη μονοκλωνικότητας στο δείγμα σε περιπτώσεις ύποπτων λεμφοϋπερπλαστικών αλλοιώσεων8. Πρόσφατες μελέτες περιγράφουν οξέα μονοκλωνικά επάρματα στα λεμφώματα, ενώ στη LIP τα επάρματα είναι μάλλον πολυκλωνικά και σε περιστατικά ελέγχου (χρόνια βρογχίτιδα, σαρκοείδωση) δεν παρατηρήθηκε καμιά αλλαγή στη γονιδιακή σειρά9,10.

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην περίπτωσή μας παρουσιάζει το γεγονός της σημαντικής ανοσοανεπάρκειας του ασθενούς, εύρημα σπάνιο σε ασθενείς με BALT λέμφωμα στους οποίους διαπιστώνεται συνήθως γ-πάθεια κύρια IgM (25%). H αναδρομή μας στην πρόσφατη βιβλιογραφία δεν ανέδειξε ανάλογα περιστατικά. Το ενδεχόμενο συγγενούς ανοσοανεπάρκειας δεν μπορεί να αποκλειστεί, αν και δεν επιβεβαιώνεται από το ιστορικό του αρρώστου (συχνές λοιμώξεις κ.λπ.).

Ο ασθενής έχει τεθεί σε αγωγή με κυκλοφωσφαμίδη και μηνιαία χορήγηση ανοσοσφαιρινών. Επιβάλλεται η προσεκτική και μακροχρόνια παρακολούθηση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Holt PG. Development of BALT in human lung disease. Thorax 1993; 48(11): 1097-98.
2. Richmond I, Pritchard GE, Ashcroft T, Avery T, Corris PA, Walters EH. BALT in human lung: its distribution in smokers and non-smokers. Thorax 1993; 48(11):1130-34.
3. Bellanti JA, Zeligs BJ. Current concepts of immune interventions in children with respiratory diseases. Respiration 1994; 61 Suppl. 1: 3-7.
4. Koss MN. Pulmonary lymphoid disorders. Semin. Diagn. Pathol. 1995; 12(2): 158-71.
5. Fiche M, Carpons F, Berger F, Galateau F, Cordier JF, Loire R, Diebold J. Primary pulmonary non Hodgkin΄s lymphomas. Histopathology 1995; 26(6): 529-537.
6. Oka M, Kawano K, Kanda T, Hara K. BAL in primary pulmonary lymphoma with monoclonal gammopathy. Am Rev Respir Dis 1998; 137(4): 957-9.
7. Betsuyaku T, Munakata M, Yamaguchi E, Ohe S, Hizawa N, Sukoh N, Yamashiro K, Mikuni C, Kawakami Y. Establishing diagnosis of pulmonary malignant lymphoma by gene rearrangement analysis of lymphocytes in bronchoalveolar lavage fluid. Am Respir Crit Care Med 1994; 149(2Pt1):526-9.
8. Morisako T, Kobayashi H, Kanou S, Uwabe Y, Nagata N, Aoki T, Ozeki Y, Aida S, Tamai S. Clinicopathological study of six cases of primary pulmonary lymphoma diagnosed by gene rearrangement analysis. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 1998; 36(3):236-40.
9. Kurosu K, Yomoto N, Mikata A, Taniguchi M, Kuriyama T. Monoclonality of B-cell lineage in primary pulmonary lymphoma by immunoglobulin heavy chain gene sequence analysis of histologically non definitive transbronchial biopsy specimens. J Pathol 1996; 178(3):316-22.
10. Kurosu K, Yomoto N, Furukawa M, Kuriyama T, Mikata A. Third complementarity-determining-region sequence analysis of lymphocytic interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155(4):1453-60

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE