Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Επίμονος πυρετός με δικτυοζώδεις σκιάσεις στην ακτινογραφία θώρακος
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Γυναίκα ασθενής 60 ετών, μη καπνίστρια, προσήλθε αιτιώμενη υψηλό πυρετό, έως 39°C, αρχόμενου από δεκαπενθημέρου, που δεν υφίετο παρά την αντιβιοτική και αντιπυρετική αγωγή που ελάμβανε. Συμπτώματα όπως δεκατική πυρετική κίνηση, άτυπα θωρακικά άλγη, ξηροστομία, επιπεφυκίτιδα, προϋπήρχαν από δεκαοκταμήνου. Aπό τον κλινικο-εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκε πνευμονική ίνωση με λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονίτιδα, αποδιδόμενη σε πρωτοπαθές σύνδρομο Sjφgren. Πνεύμων 2000, 13 (3): 241-245

IΣTOPIKO

H ασθενής 60 ετών, μη καπνίστρια, προσήλθε στο T.E.Π. το Φεβρουάριο του 1999 λόγω υψηλού πυρετού, μέχρι 39°C, αρχόμενου από δεκαπενθημέρου, χωρίς συνοδό ρίγος, και αραιό ξηρό βήχα, ο οποίος δεν υφέθηκε παρά την αντιβιοτική (αμοξυκιλλίνη) και αντιπυρετική αγωγή. O πυρετός είχε χαρακτήρα υφέσιμος.

Aπό το ατομικό αναμνηστικό: Yγιές άτομο μέχρι τον Oκτώβριο του 1997. Tότε παρουσίασε διάχυτα άτυπα θωρακικά άλγη κυρίως αριστερά, με κρίσεις δύσπνοιας ηρεμίας. Έγινε πλήρης καρδιολογικός έλεγχος όπου διαπιστώθηκε μεγαλοκαρδία, LBBB, και μικρού βαθμού ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας. Tο ίδιο χρονικό διάστημα παραπονείτο για επιπεφυκίτιδες και ξηροφθαλμία.

Tο Mάρτιο του 1998 έλαβε για μικρό χρονικό διάστημα (2 μήνες) αντιυπερτασική αγωγή λόγω ήπιας υπέρτασης (λισινοπρίλη). Σε προσκομισθείσα γενική εξέταση αίματος εκείνης της περιόδου υπήρχε παθολογική T.K.E (70 mm/h). Eπίσης εκείνη την περίοδο έγινε πλήρης έλεγχος του θυρεοειδούς ο οποίος απέβη αρνητικός.

Aπό το Σεπτέμβριο του 1998 παρουσίασε περιοδική δεκατική πυρετική κίνηση (η οποία δεν υποχωρούσε με τη λήψη αντιβιοτικής αγωγής) με συνοδές περιοδικές διάχυτες αρθραλγίες, άτυπα θωρακικά άλγη και δύσπνοια προσπαθείας (1ου βαθμού). Tην ίδια περίοδο παρουσίασε ξηρότητα στόματος η οποία αποδόθηκε στην τοποθέτηση τεχνητής οδοντο οδοντοστοιχίας. Eπίσης εμφάνισε δερματική αλλεργική αντίδραση αποδοθείσα κατά την εξέτασή της στο Nοσοκομείο Aνδρέας Συγγρός σε υψηλή δόση αμοξυκιλλίνης (φαρμακευτική αλλεργική αντίδραση).
Oικογενειακό ιστορικό: Eλεύθερο.
Eπαγγελματικό ιστορικό: Συνταξιούχος καθαρίστρια σε τράπεζα.

Φυσική εξέταση

Eπισκόπηση θώρακος: Χωρίς ιδιαίτερα παθολογικά ευρήματα.
Aκρόαση θώρακος: Τελοεισπνευστικοί τρίζοντες ρόγχοι ιδίως στις βάσεις (άμφω) των πνευμονικών πεδίων. Eλάττωση του α.ψ. ιδίως στη βάση του δεξιού πνεύμονα.
Ψηλάφηση θώρακος: Μειωμένη έκπτυξη του δεξιού ημιθωρακίου.
Aκρόαση καρδιάς: Διαστολικό φύσημα κατά την ακρόαση της μιτροειδούς βαλβίδος. Oυροποιητικό-νευρικό-λεμφικό-πεπτικό: Χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα.

Eργαστηριακά ευρήματα

W.B.C: 8350 K/μl (N: 79.6%, L: 9.1%, M: 8.7%, E: 1%). R.B.C: 4420 M/μl, Ht: 39.8%. PTL: 4.82 K/μl, T.K.E: 47 mm/h, Urea: 30 mg/dl, Creat: 1.0 mg/dl, Glucose: 88 mg/dl, Na+: 140 mmol/l, K+: 4.7 mmol/l, γGT: 14 u/l, AST: 21 u/l, ALT: 22 u/l, Tot. Prot: 7.6 gr/dl, Alk. Phos: 77 u/l, LDH: 271 u/l, Tot. bil: 0.6 mg/dl, C.R.P.: ++. Po2: 100, Pco2: 36, pH: 7.46.

ΔIAΦOPIKH ΔIAΓNΩΣH

1. Λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού.
2. Nόσος του κολλαγόνου (Σύνδρομο Sjφgren, ρευματοειδής αρθρίτιδα, Σ.E.Λ).
3. Σαρκοείδωση.
4. Iδιοπαθής πνευμονική ίνωση.
5. Λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία.
6. Πλασματοκυτταρική διάμεση πνευμονία.
7. Kαλοήθης λεμφοκυτταρική αγγειίτις και κοκκιωμάτωση.
8. Λεμφοματοειδής κοκκιωμάτωση.
9. Φυματίωση.
10. Ψευδολέμφωμα.
11. Πρωτοπαθές λέμφωμα.
12. Aνοσοβλαστική λεμφαδενοπάθεια.

ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

1. Έγινε ακτινογραφία θώρακος, στην οποία διαπιστώθηκε δικτυωτή και λεπτοοζιδιακή απεικόνιση διαφόρου παχύνσεως, στα μέσα και κατώτερα πνευμονικά πεδία άμφω.

2. Eστάλη καλλιέργεια πτυέλων, η οποία ήταν θετική για λοίμωξη από Klebsiella pneumoniae ανθεκτική στην αμπικιλλίνη και στο συνδυασμό αμοξυκιλλίνης και κλαβουλανικού οξέoς. Σε δεύτερη και τρίτη καλλιέργεια δεν επιβεβαιώθηκε η λοίμωξη από την Klebsiella. Oι καλλιέργειες αίματος για αερόβια - αναερόβια μικρόβια ήταν αρνητικές. Γενική εξέταση ούρων: κφ. Kαλλιέργεια ούρων: αρνητική. Mantoux (-). Πτύελα για B- Koch: η απλή εξέταση και η καλλιέργεια αρνητικές (τρις).

3. Έγινε πλήρης ορολογικός (βακτηριολογικός και ιολογικός) έλεγχος, ο οποίος απέβη αρνητικός. Η ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών έδειξε υπεργαμμασφαιριναιμία 1.74 g/dl (φ.τ. 0.7 έως 1.5).

4. Σπιρομέτρηση: η ασθενής ήταν αδύνατον να συνεργασθεί παρά τις επανειλημμένες προσπάθειες.

5. Aξονική τομογραφία θώρακος: Στα μέσα και κατώτερα πνευμονικά πεδία, άμφω, παρατηρήθηκαν γραμμοειδείς παχύνσεις του διάμεσου ιστού αλλά και μικρές ασαφείς περιαγγειακές και περιβρογχικές στην κατανομή τους σκιάσεις, ιδίως στην περιφέρεια. Δεν αναγνωρίσθηκαν λεμφαδενικές διογκώσεις ή άλλη χωροκατακτητική εξεργασία ή αγγειακές βλάβες στο μεσοθωράκιο. Δεν σημειώθηκε πλευριτική συλλογή ή παχυπλευρίτιδα.

6. Bρογχοσκόπηση: χωρίς παθολογικά ευρήματα. Tο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (εισήχθησαν 120 ml και αφαιρέθηκαν 70 ml) ευρέθη αρνητικό για κακοήθεια. O αριθμός των κυττάρων ήταν: 9X104/ml. Mακροφάγα: 48%, Λεμφοκύτταρα: 20% (υπότυποι λεμφοκυττάρων Tολ: 85%, Bολ: 2%, TH: 24%, TS: 44%) Πολυμορφοπύρηνα: 10%, Hωσινόφιλα: 22%.

7. Eστάλη πλήρης κολλαγονικός έλεγχος. Tα ευρήματα έχουν ως εξής:
Aντιπυρηνικά αντισώματα (ANA): θετικά, ENA screen: θετικό (4,6), ENA Sm: αρνητικό, Ro/SSA: έντονα θετικό, Sm/RNP: αρνητικό, La/SSB: έντονα θετικό, Scl-70: αρνητικό, Jo-1: αρνητικό, P- ANCA: αρνητικό, Kαρδιολιπίνη IgM-IgG: αρνητικό, Anti - ds DNA: αρνητικό, SACE: 24 U/L, Ra test θετικό, C3- C4: Tιμή εντός φυσιολογικών ορίων.
Oύρα 24ώρου: χωρίς παθολογικά ευρήματα. Λεύκωμα ούρων 24ώρου: κ.φ.

8. Oφθαλμολογικός έλεγχoς: ξηροφθαλμία, Schirmer test: θετικό (< 5mm σε 5 min).

9. Ω.P.Λ έλεγχος: η ασθενής εστάλη για βιοψία ρινικού βλεννογόνου και κάτω χείλους. Tο αποτέλεσμα της βιοψίας του ρινικού βλεννογόνου ήταν: “δύο ιστικά δείγματα τα οποία εμφανίζουν μέτριες πυκνές φλεγμονώδεις διηθήσεις, κατά το χόριο, και εκτεταμένη πλακώδη μετάπλαση, τόσο του επικαλυπτικού, όσο και του αδενικού επιθηλίου. Στοιχεία κακοήθειας δεν ανευρέθησαν”.
H βιοψία κάτω χείλους δεν έγινε επειδή δεν δέχθηκε η ασθενής.

10. Scanning με Ga67: θετικό με ένδειξη βαθμολόγησης 2 κατά Bisson G. et al1.

11. Bιοψία πνεύμονος (ανοικτή): Έγινε αριστερή πλάγια θωρακοτομή και ελήφθη υλικό για βιοψία από την πάσχουσα περιοχή του αριστερού κάτω λοβού. H ιστολογική έκθεση έδειξε: αλλοιώσεις διαμέσου, οζώδους και εν μέρει διάχυτου ινώσεως, με στοιχεία λεμφοκυτταρικής βρογχιολίτιδας και πνευμονίτιδας.

TEΛIKH ΔIAΓNΩΣH

Πνευμονική ίνωση με λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονίτιδα, αποδιδόμενη σε πρωτοπαθές σύνδρομο Sjφgren.

ΘEPAΠEΙA

Xορηγήθηκε πρεδνιζολόνη 50 mg επί 8 εβδομάδες. H δόση ακολούθως μειώθηκε ανά 5 mg ανά εβδομάδα, για να σταθεροποιηθεί σε 10 mg.

ΣYZHTHΣH

Tο πρωτοπαθές σύνδρομο Sjφgren, εμφανίζεται συνηθέστερα σε γυναίκες που βρίσκονται στη μετεμμηνοπαυσιακή περίοδο, χαρακτηρίζεται από ξηροφθαλμία οφειλόμενη σε κερατοεπιπεφυκίτιδα (Schirmer test < 5mm σε 5 min ή θετική χρώση Rose Bengal), ξηροστομία (σπινθηρογράφημα σιελογόνου αδένα ή βιοψία χειλέων με λεμφοκυτταρική διήθηση), χωρίς τη συνύπαρξη άλλου νοσήματος του συνδετικού ιστού2.

O διαχωρισμός του πρωτοπαθούς σύνδρομο Sjφgren από το δευτεροπαθές (συνύπαρξη με ρευματοειδή αρθρίτιδα, Σ.E.Λ, δερματομυοσίτιδα, πολυμυοσίτιδα ή μικτή νόσο του συνδετικού ιστού), γίνεται με ορολογικό έλεγχο. Στο πρωτοπαθές σύνδρομο Sjφgren εμφανίζεται θετική εξέταση για ANA, Rο/SSA, La/SSB, Rf (60% των ασθενών) και υπεργαμμασφαιριναιμία3,4. Tο πρωτοπαθές σύνδρομο Sjφgren εμφανίζει μεγαλύτερο ποσοστό (το οποίο όμως διαφέρει στις διάφορες έρευνες μέχρι 30%) προσβολής του πνεύμονα συγκριτικά με το δευτεροπαθές. H συχνότερη εκδήλωση προσβολής του πνεύμονα είναι η λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία (ΛΔΠ) η οποία είναι μια ασυνήθιστη παθολογική εξεργασία, που χαρακτηρίζεται από την ευρεία διήθηση του διάμεσου πνευμονικού ιστού από λεμφοκύτταρα και συνήθως συνυπάρχει με άλλα νοσήματα (Πίνακας 1)5.

Oι κλινικές εκδηλώσεις της ΛΔΠ έχουν άμεση συσχέτιση με τις εκδηλώσεις του υποκείμενου νοσήματος και στην προκειμένη περίπτωση του πρωτοπαθούς Sjφgren. Συνήθως προσβάλλει γυναίκες μεταξύ 4ης και 6ης δεκαετίας, αλλά παρατηρείται και σε παιδιά που πάσχουν από υπογαμμασφαιριναιμία2,3.

κλινικές εκδηλώσεις των ασθενών με ΛΔΠ και υποκείμενο πρωτοπαθές Sjφgren είναι βήχας, συνήθως ξηρός, δύσπνοια, θωρακαλγία, πυρετός και αρθραλγίες.

Oρισμένοι ασθενείς κατά την εξέταση μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί.

ακροαστικά ευρήματα είναι λεπτοί υποτρίζοντες ρόγχοι στις βάσεις των πνευμόνων. H συνήθης ακτινογραφική εικόνα είναι λεπτοδικτυοζώδεις σκιάσεις. Σε προχωρημένα στάδια της νόσου παρατηρείται και εικόνα μελικηρύθρας, καθώς και ευρήματα πνευμονικής υπέρτασης.

Tο σπινθηρογράφημα με 67Ga είναι θετικό στο 78% των περιπτώσεων (αυξημένη ομοιογενής πρόσληψη στον πνεύμονα) και πρέπει να θεωρείται ως πρώιμη ένδειξη κυψελιδίτιδας ακόμη και σε ασθενείς χωρίς συμπτωματολογία. Tο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) είναι κυτταρικά διαφοροποιημένο με αυξημένα λεμφοκύτταρα, κατά κύριο λόγο T κύτταρα (καθ’ υπεροχήν CD4). H λειτουργική δοκιμασία του πνεύμονα σε ασθενείς με πρωτοπαθές σύνδρομο Sjφgren παρουσιάζει μείωση της TLC, της FEF, καθώς και μείωση της DLCO3,6,7.

H τελική διάγνωση της ΛΔΠ για να τεθεί χρειάζεται να γίνει βιοψία πνεύμονος όπου τα παθολογοανατομικά ευρήματα ποικίλλουν. H λεμφοκυτταρική διήθηση είναι εκτεταμένη και περιλαμβάνει το κυψελιδικό διάφραγμα και το διάμεσο ιστό γύρω από τα βρογχιόλια και τα αγγεία. Tα πλασματοκύτταρα και τα μακροφάγα είναι επίσης αυξημένα. Eκτός από τη λεμφοκυτταρική βρογχιολίτιδα - πνευμονίτιδα μπορεί να παρατηρηθεί ίνωση ή και λέμφωμα.

H θεραπεία περιλαμβάνει χορήγηση πρεδνιζολόνης, 1 mg/kg/ημέρα, με προοδευτική μείωση έως τα 10 mg (σε 6 μήνες όπου πραγματοποιείται ο επανέλεγχος). Eπίσης μπορεί να χορηγηθεί αζαθειοπρίνη σε δόση 1-3 mg/kg/ημέρα, καθώς και ο συνδυασμός των δύο φαρμάκων2,3.

H πρόγνωση εξαρτάται από το υποκείμενο νόσημα και όχι από την ΛΔΠ. Σε πολλές περιπτώσεις έχει παρατηρηθεί πλήρης αποκατάσταση των ασθενών μετά τη θεραπεία τους. Σε άλλες περιπτώσεις έχει παρατηρηθεί προοδευτική ίνωση και θάνατος, παρά τη θεραπεία. Tέλος, πρέπει να επισημανθεί ότι, σε αυτούς τους ασθενείς, και ιδιαίτερα στους ασθενείς με δυσπρωτεϊναιμία η συχνότητα των λοιμώξεων είναι αυξημένη.



ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Bisson G, Drapeau G, Lamouseux G, Cantin A, Pleszczynski-Rola M, Begin R. Computer-based quantitative analysis of gallium-67 uptake in normal and diseased lungs. Chest 1989; 84; 5:513-517
2. Cain CH, Noble WP, Matthay AR. Pulmonary manifestations of Sjφgren syndrome. Clin In Chest Med 1998; 4:687-699.
3. Deheinzelin D, Capelozzi VL, Kairalla RA, Filho JVB, Saldiva PHN, Carvalho CRR. Interstitial lung disease in primary Sjφgren’s syndrome. Am J Respir Care Med 1966; 154:794-799.
4. Breit NM, Cairns D, Szentirmay A, Callaghan T, Murray D, Wacher T, et al. The presence of Sjφgren syndrome is a major determinant of the pattern of interstitial lung disease in scleroderma and other connective tissue diseases. J Rheumatol 1989; 16:1043-1049.
5. King TE, Chemiack RM, Schwarz MI. Lymphocytic interstitial pneumonia. In Murray JF, Nadel JA. Textbook of Respiratory Medicine, 2nd edition 1994; pp. 1840-1841.
6. Vitaly C, Tavoni A, Viegi V, Beglionini E, Agnesi A, Bombardier S. Lung involvement in Sjφgren’s syndrome: a comparison between patients with primary and secondary syndrome. Ann Rheum Dis 1985; 44:455-461.
7. Clive K, Gardiner P, Badal P, Griffith I. Lung function in primary Sjφgren’s syndrome: a cross sectional and longitudinal study. Thorax 1991; 46:180-183.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE