Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Συγκριτική οικονομική αξιολόγηση της δοσιμετρικής συσκευής (Metered Dose Inhaler, Mdi) κaι της ενεργοποιούμενης με την αναπνοή δοσιμετρικής συσκευής (Breath Actuated Inhaler , BΑΙ) στη θεραπεία του άσθματος
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Η χορήγηση β2-διεγερτών και γλυκοκορτικοειδών, συνήθως με εισπνοές, μέσω δοσιμετρικών συσκευών απελευθερώσεως αερολύματος (ΜDI) ή ξηράς κόνεως (DPI) αποτελούν ουσιώδη συστατικά στη θεραπευτική του βρογχικού άσθματος. Επειδή η συμμόρφωση των ασθενών (ιδίως των ανήλικων και υπερήλικων) στη θεραπεία με δοσιμετρικές συσκευές είναι μικρή, αναζητούνται άλλες τεχνικές χορηγήσεως εισπνοών, μεταξύ των οποίων η πρόσφατα παρουσιασθείσα συσκευή που ενεργοποιείται με την αναπνοή (breath actuated metered dose inhaler, BAI). Διαπιστώσαμε ότι οι "αποτυχίες" στη θεραπεία λόγω κακής χρήσεως των δοσιμετρικών συσκευών ανέρχονται στο 39% προκειμένου περί συσκευών MDI και 4% προκειμένου περί συσκευών ΒΑΙ. Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων μας συμπεραίνουμε ότι η διαφορά κόστους μεταξύ των δύο συσκευών είναι σημαντική, όταν οι συσκευές χρησιμοποιούνται για να απελευθερώσουν σαλβουταμόλη και χρησιμοποιούνται από ασθενείς τόσο στην ελεύθερη αγορά υπηρεσιών υγείας όσο και στο Δημόσιο σύστημα υγείας (ΕΣΥ-ΙΚΑ), ενώ η συσκευή ΒΑΙ είναι φθηνότερη της συσκευής MDI, όταν χρησιμοποιείται για τη χορήγηση μπεκλομεθαζόνης και χρησιμοποιούνται από ασθενείς, ανεξάρτητα της ασφαλιστικής τους σχέσης. Πνεύμων 2000, 13 (2): 123-136

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η δράση των β2-διεγερτών και των γλυκοκορτικοειδών στη θεραπευτική αντιμετώπιση του βρογχικού άσθματος είναι γνωστή. Χορηγού Χορηγούνται -συνήθως- υπό μορφή εισπνεομένου αερολύματος ή ξηράς κόνεως μέσω ειδικών συσκευών, όπως η δοσιμετρική συσκευή αερολύματος (metered dose inhaler, MDI), η ειδική συσκευή εισπνοής ξηράς κόνεως (dry powder inhaler, DPI), και η ειδική συσκευή, ενεργοποιούμενη με την αναπνοή (breath actuated inhaler, BAI). Έχει από μακρού επισημανθεί ότι ένας μεγάλος αριθμός ασθενών (περίπου 30-68%) αδυνατεί να χρησιμοποιήσει ορθά τις δοσιμετρικές συσκευές εισπνοών, MDI1-10, γεγονός το οποίο επηρεάζει σημαντικά τη βιοδιαθεσιμότητα και την αποτελεσματικότητα των χορηγουμένων φαρμάκων με τη μέθοδο αυτή (πίνακας 1). Το φαινόμενο αυτό είναι ιδιαίτερα εμφανές σε ηλικιωμένους7 και παιδιά11 ή σε ασθενείς που δεν έχουν υποστεί επαρκή εκπαίδευση χρήσεως από το νοσηλευτικό προσωπικό12 .



Σε απάντηση του μείζονος αυτού προβλήματος δηλαδή της αποδοτικής χρησιμοποιήσεως δοσιμετρικής συσκευής παροχής του φαρμάκου δι΄ εισπνοών, έχουν σχεδιασθεί και εισαχθεί στην αγορά εναλλακτικές λύσεις, μεταξύ των οποίων η συσκευή Turbuhaler® εισπνοής ξηράς κόνεως και η συσκευή Autohaler®. H τελευταία “οπλίζεται” με τη μετακίνηση ενός μοχλού, με αποτέλεσμα τη διάθεση της ακριβούς, προς χορήγηση, δόσης στο κάνιστρο και κατόπιν ενεργοποιείται με την έναρξη της εισπνοής. Έχει διαπιστωθεί ότι οι συσκευές του τύπου αυτού είναι ευχερέστερα αποδεκτές από τους ασθενείς, επάγουν τη συμμόρφωση και προσαρμογή τους στη θεραπεία και συγκεντρώνουν την προτίμησή τους13-15, ενώ παράλληλα επιτυγχάνεται καλύτερη διανομή και εναπόθεση του φαρμάκου στο τραχειοβρογχικό δένδρο16-18.

ΣΚΟΠOΣ

Σκοπός της παρούσης μελέτης είναι η συγκριτική οικονομική αξιολόγηση δύο συσκευών διαφορετικής τεχνολογίας χορηγήσεως φαρμακευτικών ουσιών δι΄ εισπνοών, συγκεκριμένα της σαλβουταμόλης και της διπροπιονικής μπεκλομεθαζόνης, μέσω συσκευής MDI ή BAΙ. Η μελέτη αυτή δεν υπεισέρχεται στο τμήμα ε¬κεί¬νο της οικονομικής αποτίμησης που μπορεί να προκύψει από διαφορετικές στην αποτε¬λε¬σματικότητα ή την έκταση των ανεπιθύμητων ενεργειών, δεδομένου ότι πρόκειται για τις ίδιες ουσίες, οι οποίες χορηγήθηκαν με συσκευές διαφορετικής τεχνολογίας.

ΥΛΙΚΟ

Για καθαρά πρακτικούς λόγους, θεωρήθηκε ότι στην εργασία αυτή εντάχθηκαν 100 ασθενείς με βρογχικό άσθμα, οι οποίοι παρακολουθήθηκαν επί διάστημα ενός μηνός, στη διάρκεια του οποίου θα ήταν δυνατός ο έλεγχος των συμπτωμάτων ή η ενδεχομένη εμφάνιση δυσχερειών χρήσης της συσκευής και, ως εκ τούτου, ο βαθμός συμμορφώσεώς τους.

Η εκτίμηση των οικονομικών παραμέτρων, βασίσθηκε στην αναγνώριση τριών υποδειγμάτων ιατροφαρμακευτικής περιθάλψεως:

Το πρώτο υπόδειγμα (υπόδειγμα ΕΑ - ελεύθερη αγορά υγείας) λαμβάνει ως υπόθεση τις τιμές αγοράς και ο υπολογισμός του κόστους βασίζεται στις πραγματικές αγοραίες συνθήκες και στις τιμές υπηρεσιών υγείας, οι οποίες έχουν διαμορφωθεί στην ευρύτερη περιοχή της πρωτεύουσας, όπου το κόστος μιας ιατρικής επίσκεψης εκτιμήθηκε σε 10.000 δρχ.

Στο δεύτερο υπόδειγμα (υπόδειγμα ΕΣΥ - Εξωτερικά Ιατρεία ΕΣΥ ), η κοστολόγηση της ιατροφαρμακευτικής φροντίδας προκύπτει από τις τιμές, οι οποίες διαμορφώνονται στον ευρύτερο δημόσιο τομέα και στους οργανισμούς κοινωνικής ασφάλισης, οι οποίοι δεν διαθέτουν ίδιες υπηρεσίες και χρησιμοποιούν τα εξωτερικά ιατρεία του ΕΣΥ. Αυτές υπολογίζονται με βάση τα διαθέσιμα απολογιστικά στοιχεία στο Εθνικό Σύστημα Υγείας και, ειδικότερα, στα δημόσια νοσηλευτικά ιδρύματα και αφορούν την περίθαλψη των ασφαλισμένων στον ΟΓΑ, των δημοσίων υπαλλήλων και άλλων ασφαλιστικών φορέων. Το κόστος επίσκεψης στα εξωτερικά Ιατρεία του ΕΣΥ, όπως φαίνεται στον πίνακα 2, υπολογίστηκε με την αναπροσαρμογή του μέσου ετήσιου αριθμού επισκέψεων που αναλογούν σε κάθε ιατρό ο οποίος απασχολείται στα Νοσοκομεία του ΕΣΥ, έτσι ώστε να ληφθεί υπ΄όψη το γεγονός ότι η στελέχωση των εξωτερικών ιατρείων αποτελεί μέρος της εργασίας ενός Νοσοκομειακού Ιατρού. Το μέρος αυτό θεωρήθηκε ότι αποτελεί το 20% της πλήρους απασχολήσεως ενός Επιμελητή ΕΣΥ και ότι αμοίβεται κατ΄αναλογία. Ακολούθως υπολογίστηκε η μέση ετήσια επιβάρυνση του ΕΣΥ από την απασχόληση ενός Επιμελητού. Επιπλέον, η ανάλυση των απολογισμών των Νοσοκομείων του ΕΣΥ για το έτος 1995 (στοιχεία από το Νοσοκομείο Σωτηρία) έδειξε ότι οι συνολικές αποδοχές του ιατρικού προσωπικού αποτελούν το 16% έως 27% περίπου της συνολικής δαπάνης των νοσοκομείων για μισθούς, λειτουργικά έξοδα και προμήθειες. Η διακύμανση αυτή, σχετίζεται με το είδος και το μέγεθος του Νοσοκομείου, την πυκνότητα ιατρικού προσωπικού και την τεχνολογία που έχει επενδυθεί. Στην παρούσα μελέτη, θεωρήθηκε ότι το σύνολο των αμοιβών του ιατρικού προσωπικού αποτελεί το 20% των συνολικών εξόδων. Έτσι, το συνολικό κόστος μίας επίσκεψης προέκυψε με τον πολλαπλασιασμό του κόστους εργασίας ανά επίσκεψη ενός Επιμελητού με το συντελεστή 5.0, πρακτική η οποία ακολουθείται συνήθως19 . Σημειώνεται ότι οι απολογισμοί των νοσοκομείων έχουν συνταχθεί με τρόπο που να επιτρέπει λογιστική και όχι οικονομική ανάλυση και συνεπώς δεν καταγράφουν όσα στοιχεία κόστους δεν προϋποθέτουν δαπάνη (πίνακας 2).



Στο τρίτο υπόδειγμα (υπόδειγμα ΙΚΑ), με ανάλογη προσέγγιση, αναφέρεται στις τιμές οι οποίες διαμορ¬φώνονται στο ΙΚΑ. Κατ΄αρχήν, το κόστος της φαρμακευτικής φροντίδας εκτιμήθηκε με βάση τη λιανική τιμή κάθε προϊόντος στη συσκευασία στην οποία κυκλοφορεί, τον αριθμό των εμπεριεχομένων δόσεων και την ενδεδειγμένη ημερήσια δοσολογία. Το κόστος της επικουρικής φαρμακευτικής αντιμετωπίσεως εκτιμήθηκε με ανάλογη μεθοδολογική προσέγγιση. Η εκτίμηση του κόστους επίσκεψης στα πολυϊατρεία του ΙΚΑ, όπως φαίνεται στον πίνακα 2, έγινε σύμφωνα με το μέσο ετήσιο αριθμό επισκέψεων που αναλογούν σε κάθε ιατρό του ΙΚΑ, καθώς και τη μέση ετήσια επιβάρυνση του ιδρύματος από την απασχόληση ενός μόνιμου ιατρού, η οποία περιλαμβάνει όλα τα στοιχεία του κόστους εργασίας, δηλαδή βασικό μισθό, επιδόματα, υπερωρίες, εργοδοτικές ασφαλιστικές εισφορές κλπ. σε μηνιαία βάση. Δεδομένου ότι το ΙΚΑ δε διαθέτει στοιχεία για τις υπόλοιπες παραμέτρους οι οποίες διαμορφώνουν το συνολικό κόστος μίας επίσκεψης (πχ., αμοιβές υγειονομικού, διοικητικού και βοηθητικού προσωπικού, αξία κτιρίων και κεφαλαιουχικού εξοπλισμού, κόστος αναλώσιμων υλικών, λειτουργικά έξοδα κλπ), για μία ενδεικτική προσέγγιση υποτέθηκε ότι το κόστος εργασίας αποτελεί το 40% περίπου του συνολικού κόστους, δηλαδή με ένα συντελεστή 2.522 (πίνακας 2).

ΜΕΘΟΔΟΣ

Ως συγκρινόμενα φαρμακευτικά σκευάσματα έχουν επιλεγεί το Salbunova autohaler® του οίκου Lavipharm και το Aerolin Inhaler® του οίκου Glaxo Wellcome για τη σαλβουταμόλη, ενώ για τη διπροπιονική μπεκλομεθαζόνη, επιλέχτηκε το Respocort® (50 mcg και 250 mcg) και το Becotide® (50 mcg και 250 mcg), των ιδίων οίκων αντίστοιχα. Οι β2-διεγέρτες και η προπιονική μπεκλομεθαζόνη χορηγήθηκαν σε συνήθεις δόσεις των 100 mcg/4ωρο η πρώτη και 50mcgΧ2/6-8 ώρες ή 250 mcg/12ωρο η δεύτερη. Ο αριθμός των ιατρικών επισκέψεων ορίσθηκε σε δύο, μία στην αρχή και μία στο τέλος της συμπληρώσεως του βασικού κύκλου αγωγής, ούτως ώστε να είναι αφ΄ενός εφικτή η συνταγογράφηση και αφ΄ ετέρου η παρακολούθηση και αξιολόγηση της πορείας της νόσου από τους ιατρούς, παρ΄ ότι είναι πιθανόν ο αριθμός των επισκέψεων να ήταν μεγαλύτερος για ορισμένη αναλογία ασθενών, λόγω εμφανίσεως παρενεργειών ή λόγω ανάγκης περιοδικής/συμπληρωματικής συνταγογραφήσεως. Στην παρούσα μελέτη, δεν ελήφθη υπ΄ όψη ότι είναι ενδεχόμενο να απαιτηθεί αυξημένη χρήση υγειονομικών υπηρεσιών είτε εξ αιτίας διαφοράς αποτελεσματικότητας μεταξύ των δύο σκευασμάτων είτε εξ αιτίας διαφο¬ρετικής προσλήψεως της δραστικής ουσί¬ας, λόγω του διαφορετικού τρόπου χορηγήσεώς της, δεδομένου ότι οι υποθέσεις αυτές αποτελούν αντικείμενο ανάλυσης κόστους-αποτελεσματικότητας (cost-effectiveness analysis) και προϋποθέτουν τη χρησιμοποίηση πρόσθετων κλινικών δεδομένων.

Για λόγους μεθοδολογίας, θεωρήθηκε ότι οι δύο συσκευές περιέχουν ισότιμης θεραπευτικής αξίας θεραπευτικό παράγοντα, εφ΄όσον περιέχουν την ίδια φαρμακευτική ουσία, υπό την ίδια δοσολογία και διαφέρoυν μόνο στη διαφορετική τεχνολογία χορηγήσεώς τους. Χρησιμοποιήθηκε η τεχνική ανάλυσης ελαχιστοποίησης του κόστους (cost minimization analysis)21-23, ως πλέον ενδεδειγμένη μέθοδος, για την οικονομική αξιολόγηση και σύγκριση του κόστους δύο φαρμακευτικών ουσιών, η οποία στηρίζεται στην ευρεία εκτίμηση του κόστους της ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης, δηλαδή τη συνεκτίμηση του άμεσου και έμμεσου κόστους. Δεδομένου ότι μερικά από τα χρησιμοποιούμενα στη μελέτη μεγέθη προήλθαν από έμμεση εκτίμηση βασισμένη σε διεθνείς μελέτες και στην κλινική εμπειρία και όχι από την απ΄ευθείας άμεση αξιολόγηση, ιδιαίτερα του φαινομένου της επικουρικής συνταγογραφίας, κρίθηκε σκόπιμη η εφαρμογή της τεχνικής ανάλυσης ευαισθησίας, δηλαδή στη θέση του σταθμικού μέσου όρου των εκτιμήσεων των διαφορετικών υποδειγμάτων υποκαθίσταται διαδοχικά η ευνοϊκότερη τιμή για το ένα σκεύασμα μαζί με τη δυσμενέστερη τιμή για το άλλο και το αντίθετο.



ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ

Για τον υπολογισμό του μέσου σταθμικού όρου, αναφορικά με τη συμμόρφωση των ασθενών στη χρήση των υπό εξέταση συσκευών, τα στοιχεία λήφθηκαν από τη διεθνή βιβλιογραφία και χωρίς τη μελέτη τυχαιοποιημένου δείγματος πληθυσμού, επιλεγμένου αποκλειστικά για του σκοπούς της παρούσης μελέτης. Συνέπεια της ανωτέρω επιλογής είναι η αδυναμία εκτίμησης του βαθμού ομοιογένειας του συνολικού δείγματος, όπως καθίσταται φανερό από τη διακύμανση του ποσοστού συμμόρφωσης, ιδίως για τη συσκευή MDI.

Ο ανωτέρω περιορισμός επιφέρει άλλες δύο συνέπειες στα παρουσιαζόμενα αποτελέσματα: Την αδυναμία του ακριβούς χρονικού καθορισμού της εμφάνισης δυσανεξίας, καθώς και του καθορισμού του συνολικού διαστήματος της επικουρικής θεραπείας. Συνεπώς, για μια όσο το δυνατότερο ισομερή επίπτωση του κύκλου της θεραπευτικής αγωγής, στο συνολικό κόστος, θεωρήθηκε ότι η συνολική οικονομική επιβάρυνση (κανονικής και επικουρικής αγωγής) για το ποσοστό ασθενών με μη συμμόρφωση, συμπεριλαμβάνει το κόστος μιας επιπλέον ιατρικής επίσκεψης, συν το κόστος ενός κυτίου φαρμακευτικού παράγοντα επικουρικής θεραπείας.

Τέλος, αναφορικά με την επιβάρυνση των ασθενών που προσέρχονται στα εξωτερικά ιατρεία του ΕΣΥ, αυτή υπολογίστηκε ως το 25% της φαρμακευτικής δαπάνης συν το παράβολο των 1000 δρχ. για κάθε επίσκεψη στα Νοσηλευτικά Ιδρύματα. Η ανωτέρω παραδοχή υπερεκτιμά την οικονομική επιβάρυνση των ασφαλισμένων του Δημοσίου και του ΟΓΑ σε σχέση με τους ασφαλισμένους των υπολοίπων φορέων, διότι οι πρώτες δύο κατηγορίες ασθενών δεν επιβαρύνονται στην πραγματικότητα το παράβολο των 1000 δρχ., όπως οι υπόλοιποι.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Το κόστος της φαρμακευτικής φροντίδας συνεκτιμήθηκε με βάση τη λιανική τιμή του κάθε προϊόντος, σε 4813 δρχ για το Salbunova Autohaler και 993 δρχ για το Aerolin Inhaler και τη διάρκεια του περιεχομένου της κάθε συσκευασίας με βάση την ημερήσια δοσολογία . Αναλόγως υπολογίστηκε για το Respocοrt (50 mcg) και Respocort (250 mcg) Autohaler του οποίου το κόστος είναι 5056 δρχ. και 14374 δρχ., αντίστοιχα και το Becotide (50 mcg) και Becotide (250 mcg) σε 1360 δρχ, και 5423 δρχ, αντίστοιχα.

Με βάση τη χρησιμοποιηθείσα μεθοδολογία, το συνολικό κόστος παρακολούθησης επί (1) μήνα 100 ασθενών με συμπτώματα άσθματος είναι για το Salbunova 2.518.732 δρχ. και για το Aerolin 2.919.437 δρχ., όπως φαίνεται στον πίνακα 5. Κατά συνέπεια, το μέσο κόστος ενός ‘μέσου, στατιστικού’ ασθενή, δηλαδή του 1% των 100 ασθενών που πάσχουν από άσθμα, υπολογίστηκε σε 25519 δρχ. για αγωγή με βάση το Salbunova, έναντι 29919 δρχ. για αγωγή με βάση το Aerolin, με την υπόθεση ότι ο ασθενής χρησιμοποιεί υπηρεσίες στην ελεύθερη αγορά υπηρεσιών υγείας. Στην περίπτωση των ασφαλισμένων που απευθύνονται στα εξωτερικά Ιατρεία του ΕΣΥ, το μηνιαίο συνολικό κόστος για έναν (1) ασθενή εκτιμήθηκε στις 20404 δρχ. και 25590 δρχ με αγωγή με Salbunova και Aerolin, αντίστοιχα. Το κόστος αυτό βαρύνει τους ασφαλιστικούς οργανισμούς ή το δημόσιο ως εξής: Για την αντιμετώπιση του άσθματος με Salbunova 17167 δρχ. και με Aerolin 21876 δρχ., παραλλήλως οι ασφαλισμένοι επιβαρύνονται για τη θεραπεία με Salbunova με 3237 δρχ. και με Aerolin με 3714 δρχ., ενώ για τους ασφαλισμένους στο ΙΚΑ η μηνιαία συνολική δαπάνη είναι: Για το Salbunova 14544 δρχ. και για το Aerolin 16725 δρχ. και για τους ίδιους 1197 δρχ. και 1324 δρχ. αντίστοιχα. Οι εκτιμήσεις αυτές βασίζονται στην παραδοχή ότι η ιατρική υποστήριξη παρέχεται σε μηδενικές τιμές για το χρήστη (πλην της συμμετοχής του ασφαλισμένου στα εξωτερικά Ιατρεία του ΕΣΥ, που ανέρχεται σε 1000 δρχ.), ενώ η φαρμακευτική υποστήριξη έχει κόστος συμμετοχής για τον ασφαλισμένο κατά 25%. Επομένως, η αγωγή με βάση το Salbunova είναι φθηνότερη κατά 13% στο υπόδειγμα της ελεύθερης αγοράς, κατά 20% στο υπόδειγμα του ΕΣΥ και κατά 13% στο υπόδειγμα του ΙΚΑ (πίνακες 5 και 8). Στον πίνακα 6 παρουσιάζονται τα αποτελέσματα της συγκριτικής αξιολόγησης των σκευασμάτων Respocοrt (50 mcg) και Becotide (50 mcg). Το συνολικό κόστος αντιμετώπισης του άσθματος με Respocort (50 mcg) είναι 25390 δρχ., έναντι 29372 δρχ. με το Becotide (50 mcg), στο υπόδειγμα της αγοράς, ενώ στο υπόδειγμα στο οποίο ισχύουν τιμές ΕΣΥ είναι 20606 δρχ. και 25768 δρχ, αντιστοίχως. Στο υπόδειγμα στο οποίο ισχύουν τιμές ΙΚΑ είναι 14746 δρχ. και 16902 δρχ, αντιστοίχως. Η συμμετοχή των χρηστών στο δεύτερο υπόδειγμα είναι για το Respocοrt (50 mcg) 3287 δρχ., και το Becotide (50 mcg) 3758 δρχ., ενώ στο τρίτο υπόδειγμα είναι 1247 δρχ., και 1368 δρχ., αντιστοίχως. Στον πίνακα 7 παρουσιάζονται τα αποτελέσματα αξιολόγησης του Respocort (250 mcg) και του Becotide (250 mcg), από τα οποία φαίνεται ότι το συνολικό κόστος για το πρώτο υπόδειγμα είναι 29452 δρχ., και 31400 δρχ, αντιστοίχως• για το υπόδειγμα ΕΣΥ είναι 24668 δρχ., και 27796 δρχ. και για το υπόδειγμα ΙΚΑ 18808 δρχ. και 18930 δρχ., αντιστοίχως. Η συμμετοχή στο κόστος από μέρους των ασθενών είναι στο δεύτερο υπόδειγμα για το Respocort (250 mcg) 4303 δρχ. και για το Becotide (250 mcg) 4265 δρχ., ενώ στο τρίτο υπόδειγμα τα σχετικά μεγέθη είναι 2263 δρχ. και 1875 δρχ., αντιστοίχως. Στους πίνακες 5-7 παρατίθενται, όπως ήδη σημειώθηκε επίσης, τα συγκεντρωτικά αποτελέσματα της μελέτης τα οποία έχουν αναλυθεί με διάφορους τρόπους, ώστε να γίνει δυνατή η ανίχνευση ιδιαίτερων πλευρών του ζητήματος. Ο επιμερισμός των αποτελεσμάτων έγινε με το είδος περίθαλψης (ιατρική ή φαρμακευτική) και ανάλογα με το φορέα που καταβάλλει το κόστος (ασφαλιστικό Ταμείο, Δημόσιο ή ασθενείς). Όπως φαίνεται από τους πίνακες αυτούς, οι ασφαλιστικοί οργανισμοί δεν είναι οι μόνοι από τα ενδιαφερόμενα μέρη για τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης, από την υιοθέτηση του κατάλληλου φαρμάκου.



Από την εκτίμηση των σταθμικών μέσων όρων των ποσοστών μη συμμόρφωσης, που αντιστοιχεί στη κάθε μία από τις δύο διαφορετικές τεχνικές χορηγήσεως, βρέθηκε ότι 39% των ασθενών των οποίων η αγωγή βασίστηκε σε συσκευή MDI και 4% εκείνων που χρη¬σιμοποίησαν ΒΑΙ δεν προσαρμόστηκαν στη τεχνική χορηγήσεως και δεν συμμορφώ¬θη¬καν με την υποδειχθείσα θεραπεία. Υποχρεώθηκαν επομένως σε αναζήτηση επικουρικής θεραπείας, που καθορίστηκε σε πρόσθετη ιατρική επίσκεψη και επανάληψη της συνταγογραφίας. Ως επικουρική φαρμακευτική περίθαλψη θεωρήθηκε χορήγηση Serevent Diskus, σε αντικατάσταση της σαλβουταμόλης χορηγούμενης με MDI ή BAI και Flixotide Diskus, σε αντικατάσταση της διπροπιονικής μπεκλομεθαζόνης, χορηγούμενης με MDI ή ΒΑΙ, παρομοίως. Το κόστος της επικουρικής φαρμακευτικής παρακολούθησης εκτιμήθηκε κατά παρόμοιο τρόπο, λαμβάνοντας υπ΄ όψη αφ΄ ενός τη λιανική τιμή του Serevent diskus (11.683 δρχ.) και του Flixotide diskus (10893 δρχ.) και αφ΄ ετέρου τη διάρκεια της συσκευασίας με βάση τη δοσολογία. Το κόστος της επικουρικής φαρμακευτικής αντιμετώπισης, μετά από αποτυχία συμμόρφωσης, εκτιμήθηκε με ανάλογο τρόπο. Δηλαδή, λήφθηκε υπ΄όψη η λιανική τιμή των επικουρικών φαρμάκων σε συνάρτηση με τη συσκευασία, την ημερήσια δοσολογία και τη διάρκεια της αγωγής. Ως λιανική τιμή των σκευασμάτων της επικουρικής φαρμακευτικής αντιμετώπισης, για κάθε ομάδα, θεωρείται η τιμή του συγκεκριμένου σκευάσματος. Στους πίνακες 3 και 4 παρουσιάζονται το φαρμακευτικό ημερήσιο κόστος και το συνολικό κόστος ενός βασικού κύκλου φαρμακευτικής αγωγής για τη κύρια και επικουρική φαρμακευτική θεραπεία.

Με την ανάλυση ευαισθησίας επιχειρείται η διεύρυνση του εύρους των βασικών εκτιμήσεων των εναλλακτικών υποδειγμάτων. Σύμφωνα με τις νέες εκτιμήσεις, όπως παρουσιάζονται στους πίνακες 8-10, η αγωγή με βάση το Salbunova σε σχέση με το Aerolin κυμαίνεται από -3% έως -47%, για το Respocοrt (50 mcg) σε σχέση με το Becotide (50 mcg) απο -32% έως 1% και για το Respocort (250 mcg) σε σχέση με το Becotide (250 mcg) από το -24% έως 13%. Σύμφωνα με τις εκτιμήσεις της ανάλυσης ευαισθησίας, με βάση το μέσο σταθμικό όρο, η αγωγή με βάση το Aerolin είναι ακριβότερη από ότι αυτή με βάση το Salbunova και η διαφορά συνολικού κόστους κυμαίνεται από 3% έως 14%. Όσον αφορά τη συγκριτική αξιολόγηση μεταξύ άλλων σκευασμάτων, δηλαδή Respocοrt (50 mcg) και Becotide (50 mcg), η διαφορά κόστους κυμαίνεται από 10-14% υπέρ της πρώτης μορφής χορήγησης, ενώ το Respocort (250 mcg) είναι φθηνότερο από το Becotide (250 mcg) από 1%-11% και στα τρία υποδείγματα. Από την ανάλυση ευαισθησίας προκύπτει ότι, η δυσμενέστερη υπόθεση για το Salbunova σε σχέση με το Aerolin, δίδει διαφορά κόστους από -28% έως -3%, ενώ η ευνοϊκότερη από -48% έως -27%. Αντιστοίχως για το Respocort (50 mcg) σε σχέση με το Becotide (50 mcg), η δυσμενέστερη υπόθεση για τη συσκευή ΒΑΙ, δίδει διαφορά από -10% έως +1% και η ευνοϊκότερη από -32% έως -6%. Αναλόγως για το Respocort (250 mcg), σε σχέση με το Becotide (250 mcg), η δυσμενέστερη υπόθεση έχει διαφορά κόστους από -1% έως +13% και η ευνοϊκότερη από -19% έως -24%. Στον πίνακα 11 παρουσιάζονται τα αποτελέσματα ανάλυσης ευαισθησίας, σχετικά με την επιβάρυνση του δημοσίου και ασφαλιστικού συστήματος από τη χρησιμοποίηση των υπό σύγκριση των φαρμακευτικών σκευασμάτων. Οι ίδιοι οι ασθενείς θα είχαν επίσης κάποιο οικονομικό όφελος, εάν έκαναν χρήση της ασφαλιστικής τους κάλυψης από κάποιο ταμείο ασθενείας. Από το αποτελέσματα είναι προφανές ότι η χορήγηση Salbunova Autohaler είναι φθηνότερη από τη χορήγηση Aerolin, στο δεύτερο κυρίως, αλλά και στο τρίτο υπόδειγμα. Η διαφορά ανάμεσα στο Respocοrt (50 mcg) και το Becotide (50 mcg) είναι πάλι υπέρ της πρώτης μορφής χορήγησης, ενώ το Respocort (250 mcg) είναι και πάλι φθηνότερο από το Becotide (250 mcg). Η ανάλυση θα ήταν περισσότερο ακριβής, αν οι υποθέσεις στις οποίες βασίζονται οι εκτιμήσεις για το κόστος περιείχαν στοιχεία για το κόστος μετάβασης στους τόπους παροχής υπηρεσιών, την απώλεια χρόνου, τη διαφορά των δύο σκευασμάτων στις ανεπιθύμητες ενέργειες και, βεβαίως, στη διαφορά αποτελεσματικότητας εξ αιτίας της σημαντικής διαφοράς συμμόρφωσης στις υπό σύγκριση συσκευές χορήγησης.

Όπως προκύπτει από την απλή επεξεργασία των δεδομένων της μελέτης, η δαπάνη για φαρμακευτική περίθαλψη, ως ποσοστό του συνολικού κόστους, είναι μέτρια έως χαμηλή εξ΄αιτίας του ιδιαίτερου χαρακτήρα της νόσου και των εναλλακτικών προγραμμάτων που εξετάζονται σ΄αυτή τη μελέτη, στα οποία το ενδεχόμενο νοσοκομειακής περίθαλψης έχει αποκλεισθεί, όπως ήδη σημειώθηκε. Επίσης η παροχή πρωτοβάθμιας ιατρικής φροντίδας αναδεικνύεται εκ των πραγμάτων ότι έχει σημαντικό βαθμό υποκατάστασης ως προς τη φαρμακευτική φροντίδα. Κατά συνέπεια, μια μικρή αλλαγή των τιμών των ιατρικών επισκέψεων στο δεύτερο και στο τρίτο υπόδειγμα θα επιδείνωνε περαιτέρω την υφιστάμενη εικόνα, εις βάρος των σκευασμάτων τα οποία εμφανίζουν μικρότερο βαθμό συμμόρφωσης.

Σε γενικές γραμμές, τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης συγκριτικής μελέτης οικονομικής αξιολόγησης ουσιών, εμφανίζουν υψηλό κόστος ιατρικής περίθαλψης στην περίπτωση μη συμμόρφωσης στη χρήση και επηρεάζονται σε μεγάλο βαθμό από το επίπεδο των αμοιβών του ιατρικού προσωπικού. Κατά συνέπεια, οποιαδήποτε αλλαγή στις αμοιβές των ιατρών επιδρά δυσμενώς στο συνολικό κόστος θεραπείας και ειδικότερα στα σκευάσματα με χαμηλό δείκτη συμμόρφωσης. Σημειώνεται προσθέτως ότι η διακύμανση στη διαφορά κόστους μεταξύ των τριών υποδειγμάτων οφείλεται, πέραν της επίδρασης του βαθμού συμμόρφωσης και στο διαφορετικό κόστος εργασίας.

Συμπερασματικά, η αξιολόγηση των υπό σύγκριση φαρμάκων έδειξε ότι η διαφορά κόστους στην ελεύθερη αγορά, στην οποία οι ιατρικές αμοιβές είναι υψηλότερες, είναι σαφής, με φθηνότερη τη χρήση συσκευής ΒΑΙ, γεγονός το οποίο ισχύει σε όλα τα υποδείγματα. Οι διαφορές κόστους, στο υπόδειγμα τιμών του δημοσίου κυμαίνονται μεταξύ 11 και 20%, ενώ στην περί περίπτωση της κοινωνικής ασφάλισης υπάρχουν σαφείς διαφορές μεταξύ Salbunova και Aerolin και Respocort (50 mcg) και Becotide (50 mcg), ενώ στην περίπτωση του Respocort (250 mcg) η διαφορά του συνολικού κόστους είναι μη αξιολογήσιμη.

Είναι προφανές ότι τα σκευάσματα τα οποία χορηγούνται με συσκευή ενεργοποιούμενη με την εισπνοή, υποκαθιστούν σε σημαντικό βαθμό ιατρική εργασία, έχουν μεγαλύτερη αποδοχή στις προτιμήσεις των χρηστών και διασφαλίζουν την ποιότητα της φροντίδας, στοιχεία τα οποία στην φαρμακοοικονομική προσέγγιση είναι αναγκαίο να συνυπολογίζονται.





ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης δείχνουν το συνολικό κόστος της φαρμακευτικής φροντίδας ασθενών που πάσχουν από ήπιο ή μέτριο άσθμα με χρησιμοποίηση διαφορετικών φαρμακευτικών σχημάτων. Πρέπει να σημειωθεί ότι αυτή η διαφορά κόστους ίσως αποτελεί υποεκτίμηση της πραγματικής διαφοράς του κόστους. Η διαφορά κόστους θα είναι ασφαλώς διαφορετική εάν συνυπολογισθεί: α) Το κόστος σε σχέση με τις ανεπιθύμητες ενέργειες από χαμηλή συμμόρφωση, που συνεπάγονται σχεδόν υποχρεωτικά νέα επίσκεψη στο γιατρό και β) το υψηλό κόστος της ιδρυματικής περίθαλψης ή της φροντίδας στο σπίτι ηλικιωμένων ατόμων χωρίς αυτονομία.

Είναι αναγκαίο να σημειωθούν τρεις μεθοδολογικές παρατηρήσεις ιδιαίτερης σημασίας. Η πρώτη αφορά στην επιλογή της συγκεκριμένης μεθόδου οικονομικής αξιολόγησης για τις ανάγκες αυτής της μελέτης δηλαδή της ανάλυσης ελαχιστοποίησης κόστους. Η μέθοδος αυτή εστιάζει κυρίως στην εξέταση του κόστους βασιζόμενη στην παραδοχή ότι, οι υπό σύγκριση φαρμακευτικές ουσίες - στην περίπτωση αυτή δύο βρογχοδιασταλτικά φαρμακευτικά σκευάσματα, είναι απολύτως ισοδύναμες ως προς τα αποτελέσματά τους.

Οι υπεύθυνοι της πολιτικής υγείας και όσοι λαμβάνουν αποφάσεις πρέπει να συνεκτιμήσουν το γεγονός ότι μικρότερη αποτελεσματικότητα συνεπάγεται και μεγαλύτερη πιθανότητα επανεμφάνισης των συμπτωμάτων ή ακόμη και κίνδυνο επιδείνωσης. Όπως είναι γνωστό, η μη συμμόρφωση συντελεί στη διατήρηση των συμπτωμάτων.

Σημαντική παράμετρο - για τη σύγκριση του κόστους των δύο συσκευών - παριστά η ορθή χρήση της συσκευής και, κατά συνέπεια, της συμμόρφωσης στη θεραπευτική αγωγή. Πρόσφατες έρευνες έχουν καταλήξει στη διαπίστωση ότι ένα μέρος των ασθενών δε μπορεί να χρησιμοποιήσει με την ίδια ευστοχία τις ειδικές συσκευές, όπως φαίνεται στον πίνακα 1. Τα αποτελέσματα προσφάτων μελετών, σχετικά με τη συμμόρφωση των ασθενών σε διαφορετικής τεχνολογίας συσκευές χορηγήσεως εισπνεομένων παραγόντων, στις οποίες συγκρίνεται η χορήγηση σαλβουταμόλης ή διπροπιονικής μπεκλομεθαζόνης, μέσω MDI ή BAI έδειξαν σημαντικές διαφορές24-27. Σημειώνεται ότι από την εκτίμηση του μεσοσταθμικού όρου αποκλείσθηκαν περιπτώσεις με πολύ χαμηλή συμμόρφωση, που αποδόθηκε στην παντελή απουσία υποδείξεων, συστάσεων και εκπαιδεύσεως των ασθενών στη χρήση των συσκευών.

Είναι γεγονός ότι το σύνολο των ασφαλιστικών οργανισμών και των υπηρεσιών του δημοσίου τομέα δεν διαθέτει τεχνικές, οι οποίες επιτρέπουν την πραγματική και ακριβή προσέγγιση του κόστους με πραγματικές τιμές28, εξ αιτίας της απουσίας τμηματικών προϋπολογισμών ή και στοιχείων που περιλαμβάνουν αναλυτικά τις πραγματικές, κατά περίπτωση, τακτικές και μη αμοιβές του ιατρικού, νοσηλευτικού και διοικητικού προσωπικού, την αξία υπάρξεως τεχνολογίας, της υποδομής και τις αποσβέσεις. Για το λόγο αυτό υιοθετούνται πολλές φορές σκιώδεις τιμές (shadow prices), οι οποίες προσδιορίζονται από τα διαθέσιμα στοιχεία και την αναγκαία αναγωγή τους, ώστε να ανταποκρίνονται όσο το δυνατό περισσότερο στα πραγματικά δεδομένα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Epstein SW.: Survey of the clinical use of pressurized aerosol inhalers. CMA Journal, 1979, 120:813-6.
2. Gayard P., Orehek J.: Inadequate use of pressurized aerosols by asthmatic patients. Respiration 40(1), 1980, 40(1):47-52.
3. Shim CL., Williams MH.: The adequacy of inhalation of aerosol from canister nebulizers. Am J Med.1980, 69(6):891-4.
4. Crompton GK.: Problems patients have using pressutized aerosol inhalers. Eur J Respir Dis 1982, 63(suppl 119):101-4.
5. Lee HS.: Proper aerosol inhalation technique for delivery of asthma medications. Clin Ped (Phila), 1983, 22(6):440-3.
6. Peterson S., Ostegaard PA.: Nasal inhalation as a cause of innefficient pulmonary aerosol inhalation technique in children. Allergy 1983, 38(3):191-4.
7. Allen SC., Prior A.: What determines whether an elderly patient can use a metered dose inhaler correctly? Br. J., Dis., Chest, 1986,80:45-9.
8. Lindrgren S., Bake B., Larson S.: Clinical consequences of inadequate inhalation technique in asthma therapy. Eur J Respir Dis, 1987, 70(2):93-8.
9. Crompton GK.: Clinical assessment of a new breath actuated inhaler. Practitioner, 1989, 233(1453):268-9.
10. De Blaquiere P., Christensen DB., Carter WB., Martin TR.: Use and misuse of metered dose inhalers by patients with chronic lung disease. A controlled randomized trial of two instruction methods. Am Rev Respir Dis,1989, 140(4):910-6.
11. Chapman PK., Love L., Brudacker H.: A comparison of breath actuated and conventional metered dose inhaler inhalation technique in elderly subjects,1993, Chest 104,5.
12. Hanania Na., Wittman R., Kestein S., Kenneth R., Chapman PK: Medical personnel’s knowledge of and ability to use inhaling devices. Chest, 1994, 105,1.
13. Newman Sp., Weisz AWB., Talaee N., Clarke SW.: Improvement of drug delivery with a breath pressurized aerosol for patients with poor inhaler technique, 1991, Thorax 46:712-716.
14. Zainudin BM., Biddiscombe M., Tolfree SE., Short M., Spiro SG.: Comparison of bronchodilator responce and deposition patterns of salbutamol inhaled from a pressurized medered dose inhaler as a dry powder and as a nebulized solution. Thorax, 1990, 45(6): 469-73.
15. Meichor R., Biddiscombe MF., Mak VH., Short MD., Spiro SG.: Lung deposition patterns of directly labelled salbutamol in normal subjects and in patients with reversible airflow obstruction. Thorax, 1993, 48(5):516-11.
16. Coady DJ, et al. Evaluation of a breath actuated pressurized aerosol. Clinical Allergy, 1976, 6:1-6.
17. Waterhouse JC., Simmons JL., Wray H., Howard P.: Comparative assessment of a new breath actuated inhaler in patients with reversible airways obstruction. Respiration 1982, 59:155-158.
18. Town GI., Eption MJ., Martin IR., Frost G.: Comparative asthma control and certainty of dose delivery with two breath actuated asthma inhalers. Eur J Clin Res 994, 5:161-169.
19. Ματσαγγάνης Μ., Ροκκάς Θ., Χατζηανδρέου Ε., Κυριόπουλος Γ.: Οικονομική αξιολόγηση της εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Κοινωνία, Οικονομία και Υγεία, 1995, 4,3, 164-185.
20. Ματσαγγάνης Μ., Τόγιας Δ., Χατζηανδρέου Ε., Κυριόπουλος Γ.: Οικονομική αξιολόγηση δύο εισπνεομένων στεροειδών για την αντιμετώπιση του μέτριου άσθματος. Τομέας Οικονομικών Υγείας. Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας. 1996.
21. Drumond MF.: Principles of economic appraisal in health care. Oxford University Press, 1980.
22. Drumond MF.: Studies in economic appraisal in health care. Oxford University Press, 1981.
23. Κυριόπουλος Γ., Γείτονα Μ., Σκουρολιάκου Μ. Φαρμακοοικονομία. Αρχές και μέθοδοι αξιολόγησης. Εξάντας, Αθήνα, 1996.
24. Newman SP., Morren F., Trofast E., Talaee N., Clarke SW.: Deposition and clinical efficacy of terbutaline sulphate from turbuhaler, a new multi dose powder inhaler. Eur Respir J, 1991, 2(3):247-52.
25. Ferguson RJ., Lenney J., McHardy GJR., Crompton GK.: The use of a new breath actuated inhaler by patients with severe airflow obstruction. Eur Respir J, 1991, 4:172-174.
26. Larsen JS., Pharm D., Hahn M., Kochevar JW., Morris RJ., Kaiser HB., Weisberg SC., Halverson PC., Qwssy SN.: Administration errors with a conventional metered dose inhaler versus a novel breath actuated device. JNL Allergy, 1993, 71(2)103-6.
27. Marshik PL., Larsen JS., Leach Cl., Halversom PC., Ekholm BP., Amies MH., Kaiser HB., Weisberg SC., Sellers JA.: A novel breath actuated device (autohaler) consistently actuates during the early phase of inspiration. J Aerosol Med 1995, 8:2.
28. Gitona M., Kornarou H., Kyriopoulos J., Paparizos V.: A planned model for AIDS patients based on national cost estimates and managerial deficits. In: Kyriopoulos J., Kornarou, H., Gitona, M (Eds): AIDS Economics: Cost analysis, management and prospective financing Exandas, Athens, 1996, 103-113.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE