Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Επιδημιολογικοί και κλινικοί χαρακτήρες της φυματίωσης σε μετανάστες στη Βόρεια Ελλάδα κατά την περίοδο 1988-97
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Από τα μέσα της προηγούμενης δεκαετίας επισημάνθηκε αύξηση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας της φυματίωσης ανά την υφήλιο. Ένας από τους παράγοντες που ενοχοποιήθηκαν ιδιαίτερα γιά τις βιομηχανικά αναπτυγμένες χώρες είναι η μετανάστευση. Στην Ελλάδα διακρίνεται στασιμότητα και στη συνέχεια ήπια αύξηση των τιμών των επιδημιολογικών δεικτών της φυματίωσης από τα τέλη της δεκαετίας του 1980 και μετά, χρονική περίοδο κατά την οποία εμφανίζεται έντονα το φαινόμενο της μετανάστευσης προς τη χώρα μας. Στην παρούσα μελέτη, ερευνήθηκαν τα δημογραφικά, κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά 720 ασθενών με φυματίωση στη Βόρεια Ελλάδα, από τους οποίους οι 79 ήταν μετανάστες (κυρίως έλληνες από χώρες της πρώην Ε.Σ.Σ.Δ.). Επισημάνθηκε στατιστικά σημαντική ανοδική τάση, στη διαχρονική πορεία της αναλογίας των μεταναστών στο σύνολο των ασθενών. Το ηλικιακό πρότυπο των μεταναστών ασθενών παρουσιάζει υπεροχή στις σχετικά νεαρές ηλικίες (20-40 ετών), συγκριτικά με τους γηγενείς, ενώ το αντίστροφο παρατηρείται στα περιστατικά άνω των 50 ετών. Διαφορές στατιστικά σημαντικές με τιμές σαφώς υψηλότερες γιά τους μετανάστες παρατηρούνται στις αναλογίες θετικότητας των άμεσων παρασκευασμάτων με αντιφορμίνη, καθώς και των καλλιεργειών, στην παρουσία ινωδών στοιχείων στην ακτινογραφία θώρακα (παρά το νεαρότερο της ηλικίας των μεταναστών ασθενών) και στο ατομικό και οικογενειακό ιστορικό φυματίωσης. Από τη μελέτη των συνυπαρχουσών παθήσεων φάνηκε ότι τόσον η χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια όσον και η υπέρταση και ο σακχαρώδης διαβήτης υπερτερούν στους γηγενείς. Πνεύμων 2000, 13 (1): 73-83

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Από τα μέσα της προηγούμενης δεκαετίας καταγράφηκε ήπια αύξηση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας της φυματίωσης ανά την υφήλιο, μετά από πτωτική πορεία δεκαετιών, με πρώτη επισήμανση στις ΗΠΑ το 19851. Αρκετοί παράγοντες ενοχοποιήθηκαν γιά την αύξηση αυτήν, όπως η γήρανση του πληθυσμού, η αύξηση του αριθμού των μεταμοσχεύσεων, η εμφάνιση του AIDS, το κύμα των παράνομων κυρίως μεταναστών από χώρες με υψηλή διασπορά του νοσήματος σε βιομηχανικά αναπτυγμένες χώρες κ.ά.2-6. Στην Ελλάδα εμφανίσθηκε επίσης, μετά από πολύχρονη φθίνουσα τάση, στασιμότητα και στη συνέχεια ήπια αύξηση των τιμών των επιδημιολογικών δεικτών της φυματίωσης στα τέλη της δεκαετίας του 1980 και στις αρχές της δεκαετίας του 19907-9. Κατά τη διάρκεια της ίδιας χρονικής περιόδου εμφανίζεται έντονα στη Βόρεια Ελλάδα το φαινόμενο μετανάστευσης (νόμιμης και μη), από χώρες υψηλής διασποράς της φυματίωσης. Η συσχέτιση των δύο φαινομένων δεν μπορεί να τεκμηριωθεί αιτιολογικά, λόγω των ασυνεπειών στην καταγραφή τόσο των μεταναστών, όσο και της φυματίωσης. Από τη σκοπιά της Δημόσιας Υγείας και της Κοινωνικής Ιατρικής, ενδιαφέρον έχει να μελετηθεί το πρότυπο των χαρακτήρων του νοσήματος στους μετανάστες, αλλά και το πρότυπο των κοινωνικών και δημογραφικών χαρακτηριστικών των μεταναστών που νοσούν από φυματίωση.

ΣΚΟΠΟΣ

Μελετήθηκαν οι επιδημιολογικοί, κλινικοί και εργαστηριακοί χαρακτήρες της φυματίωσης σε μετανάστες και γηγενείς στη Βόρεια Ελλάδα κατά τη χρονική περίοδο 1988-97, που ήταν έντονο το φαινόμενο της μετανάστευσης στη Βόρεια Ελλάδα, με σκοπό τον προσδιορισμό των διαφορών μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών τόσο σε κλινικό και εργαστηριακό επίπεδο όσο, και στα δημογραφικά χαρακτηριστικά τους.

ΥΛΙΚΟ - ΜΕΘΟΔΟΣ

Υλικό της μελέτης αποτέλεσαν τα περιστατικά στα οποία τέθηκε η διάγνωση φυματίωσης στη Β΄ Πνευμονολογική Κλινική του Γ.Π.Ν.Θ. “Γ. Παπανικολάου”, στην οποία προσέρχονται ασθενείς, τυχαία, κατά τις ημέρες γενικής εφημερίας του Νοσοκομείου ή μετά από προσυνεννόηση στα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία. Από την 01.01.1988 μέχρι την 31.06.1997 καταχωρήθηκαν 720 ασθενείς στο αρχείο της Κλινικής ως πάσχοντες από ενεργό πνευμονική φυματίωση, οι οποίοι είτε νοσηλεύθηκαν, είτε παρακολουθήθηκαν από το Εξωτερικό Ιατρείο Φυματίωσης.

Με βάση τα στοιχεία του ατομικού ιατρικού φακέλου καταγράφηκαν κλινικές και παρακλινικές πληροφορίες. Kαταγράφηκαν τα δημογραφικά, κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά που προαναφέρθηκαν γιά όλους τους ασθενείς με τη δημιουργία μιάς ηλεκτρονικής βάσης δεδομένων και στη συνέχεια έγινε ανάλυση παραγόντων με υπολογισμό των εκτιμώμενων αναλογιών επικινδυνότητας (odds ratio - OR) και των 95% ορίων εμπιστοσύνης τους (95% confidence intervals - 95%CI), ως προς την παρουσία ή απουσία του χαρακτηριστικού μετανάστευση. Υπολογίσθηκαν δηλαδή οι αναλογίες των διαφόρων χαρακτηριστικών στους μετανάστες συγκριτικά με τους γηγενείς και εφαρμόσθηκαν οι ενδεδειγμένες βιοστατιστικές δοκιμασίες γιά τον έλεγχο υποθέσεων. Γιά τη διαπίστωση της στατιστικής σημαντικότητας των διαχρονικών ροπών των αναλογιών των διαφόρων χαρακτηριστικών σε γηγενείς και μετανάστες, εφαρμόσθηκε η δοκιμασία χ2 γιά γραμμικές τάσεις (chi-square test, Mantel-Haenszel procedure for linear trends). Επίσης εφαρμόσθηκαν μοντέλα λογιστικής συσχέτισης (logistic regression) με ανεξάρτητη μεταβλητή την παρουσία ή απουσία του χαρακτηριστικού μετανάστευση. Με τη μέθοδο αυτήν ελέγχθηκε άν οι μεταβλητές που βρέθηκαν διαφορετικές στατιστικά σημαντικά μεταξύ των δύο υποομάδων στην ανάλυση μεμονωμένων παραγόντων (univariate analysis), παρουσιάζουν συνεπιρροές μεταξύ τους, όπως διαπιστώνεται με την εφαρμογή της πολυμεταβλητής ανάλυσης (multivariate analysis)10,11.

Η ηλεκτρονική καταγραφή των δεδομένων έγινε με τη χρήση του πακέτου επεξεργασίας φύλλων εργασίας EXCEL ver. 7.0 [©1996, Microsoft Corp.] και η εφαρμογή των βιοστατιστικών δοκιμασιών που προαναφέρθηκαν έγινε με τη χρήση των πακέτων SPSS for Windows95 rel. 8.0 [©1998, SPSS Inc.] και StatCalc του EpiInfo ver. 6.04b [©1997, CDC and WHO]. Το ίδιο λογισμικό χρησιμοποιήθηκε και γιά την κατάστρωση των πινάκων και την παραγωγή των γραφικών απεικονίσεων.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Ο συνολικός αριθμός των προσερχομένων στην Κλινική κάθε χρόνο, κατά φύλο, παρουσίαζε διακυμάνσεις, η μεγαλύτερη όμως προσέλευση εμφανιζόταν κατά τα έτη 1991 και 1992. Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών δεν μεταβλήθηκαν ουσιωδώς κατά την περίοδο της μελέτης και δεν τεκμηριώθηκε στατιστική σημαντικότητα στον έλεγχο των ροπών των αναλογιών ούτε ως προς το φύλο, το μέγεθος της οικογένειας και την οικογενειακή κατάσταση των ασθενών με φυματίωση, ούτε ως προς το μορφωτικό επίπεδο των ασθενών, που μετρήθηκε ως έτη σπουδών. Οι καπνιστικές συνήθειες και η υπερβάλλουσα χρήση αλκοόλ (πάνω από 2 ποτήρια κρασί την ημέρα) ήταν ταυτόσημες σε γηγενείς και μετανάστες (κάπνισμα: 64,3% και 66,0% και αλκοόλ: 30,0% και 30,4% αντίστοιχα).

Βρέθηκε όμως σαφώς ανοδική τάση, στατιστικά σημαντική, στη διαχρονική πορεία της αναλογίας των μεταναστών στο σύνολο των ασθενών που κατά χρονική περίοδο προσήλθαν στην Κλινική, όπως φαίνεται στον Πίνακα Ι. Στην περίοδο 1988-90 ήταν ανύπαρκτη η παρουσία μεταναστών ανάμεσα στους ασθενείς που προσέρχονταν και νοσούσαν από ενεργό φυματίωση αναπνευστικού, ενώ στην τετραετία 1994-97, το 23.2% των ασθενών ήταν μετανάστες κυρίως από χώρες της πρώην Σοβιετικής Ενωσης.

Το ηλικιακό πρότυπο των μεταναστών ασθενών παρουσιάζει υπεροχή στις σχετικά νεαρές ηλικίες (20-40 ετών), συγκριτικά με τους γηγενείς, ενώ το αντίστροφο παρατηρείται στα περιστατικά άνω των 50 ετών (Σχήμα 1). Η διαφορά είναι στατιστικά σημαντική (p<0,001) και παραμένει και μετά την εφαρμογή της λογιστικής συσχέτισης (p<0,01).



Διαφορές στατιστικά σημαντικές με τιμές σαφώς υψηλότερες γιά τους μετανάστες παρατηρούνται στις αναλογίες θετικότητας των άμεσων παρασκευασμάτων με αντιφορμίνη, καθώς και των καλλιεργειών (Πίνακας ΙΙ, Πίνακας ΙΙΙ). Στατιστικά σημαντική βρέθηκε η διαφορά των αναλογιών των θετικών καλλιεργειών μεταξύ των δύο υποομάδων ασθενών και μετά την εφαρμογή της λογιστικής συσχέτισης.



Η αναλογία της παρουσίας ινωδών στοιχείων στις ακτινογραφίες θώρακα, διέφερε στατιστικά σημαντικά μεταξύ των δύο υποομάδων των ασθενών με ενεργό φυματίωση που ελέγχθηκαν και υπερείχε σαφώς στους μετανάστες, παρά το νεαρότερο της ηλικίας τους συγκριτικά με τους γηγενείς ασθενείς (Πίνακας ΙV).

Η παρουσία λεμφαδένων βρέθηκε συχνότερη στους γηγενείς, σε ποσοστό 31,3%, ενώ στους μετανάστες ήταν 24,1%, παρά το νεαρότερο της ηλικίας των δεύτερων, αλλά η διαφορά μεταξύ των δύο υποομάδων ασθενών δεν ήταν στατιστικά σημαντική (Πίνακας V).



Από την ανάλυση των δεδομένων του ιατρικού ιστορικού που καταγράφηκε, προέκυψε επίσης ότι το ιστορικό φυματίωσης ήταν συχνότερο στους μετανάστες συγκριτικά με τους γηγενείς. Ατομικό ιστορικό φυματίωσης είχε το 47,4% των μεταναστών και οικογενειακό ιστορικό φυματίωσης είχε το 50,0% (ενώ οι αντίστοιχες τιμές γιά τους γηγενείς ήταν 35,2% και 20,2%). Γιά τα δύο αυτά χαρακτηριστικά, μετά την εφαρμογή της πολλαπλής συσχέτισης, παρέμεινε στατιστικά σημαντική η διαφορά των αναλογιών γιά το οικογενειακό ιστορικό.

Από τη μελέτη των συνυπαρχουσών παθήσεων φάνηκε ότι στους ασθενείς με φυματίωση, υπερτερούν στους γηγενείς, η αναπνευστική ανεπάρκεια (4,5% στους γηγενείς, 0,0% στους μετανάστες, Πίνακας VIII), ο σακχαρώδης διαβήτης (9,3% στους γηγενείς, 2,6% στους μετανάστες, Πίνακας IΧ) και η υπέρταση (7,8% στους γηγενείς, 1,3% στους μετανάστες, Πίνακας Χ). ΠΙΝΑΚΑΣ V, VI, VII Ως πιθανή ερμηνεία των ανωτέρω θεωρήθηκε το νεαρότερο της ηλικίας των μεταναστών ασθενών, αφού άλλωστε η εφαρμογή μοντέλου λογιστικής συσχέτισης έδειξε την ισχυρή συνεπιρροή μεταξύ της παρουσίας των παραπάνω νοσημάτων και της ηλικίας των ασθενών.



Τέλος, δεν επισημάνθηκαν ουσιώδεις διαφορές στη συμπτωματολογία προσέλευσης μεταξύ των γηγενών και μεταναστών ασθενών με φυματίωση. Ως πρώτο σύμπτωμα προσέλευσης η αιμόπτυση συναντάται στο 23,0% των γηγενών και στο 24,4% των μεταναστών, η αυξημένη απόχρεμψη στο 17,1% και 25,6% αντίστοιχα, η απώλεια βάρους στο 23,5% και 20,5%, η δύσπνοια στο 15,9% και 14,1%, η καταβολή στο 24,2% και 15,4%, ο πυρετός στο 42,3% και 52,6%, οι αρθραλγίες στο 6,2% και 5,1% αντίστοιχα γιά γηγενείς και μετανάστες. Γιά όλες τις παραπάνω τιμές δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο υποομάδων. Στατιστική σημαντικότητα τεκμηριώθηκε μόνο για τις εφιδρώσεις που είναι διπλάσιες σε αναλογία στους μετανάστες συγκριτικά με τους γηγενείς (Πίνακας ΧΙ) και γιά τον ξηρό βήχα, ως πρώτο σύμπτωμα προσέλευσης, που βρέθηκε επίσης συχνότερο στους μετανάστες συγκριτικά με τους γηγενείς ασθενείς με ενεργό φυματίωση (Πίνακας ΧΙΙ).


ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η φυματίωση είναι γνωστό ότι είναι κοινωνικό νόσημα και οι διακυμάνσεις στην θνησιμότητά της συνδέθηκαν στο παρελθόν με μετακινήσεις πληθυσμών, ιδιαίτερα κατά τη βιομηχανική επανάσταση12,13. Αλλωστε, οι κοινωνικές και οικονομικές ανισότητες στην υγεία, ισχύουν και γιά την περίπτωση της φυματίωσης14-16. Η επίπτωση και η θνησιμότητα της φυματίωσης ακολούθησε γενικά πτωτική πορεία στις αναπτυγμένες βιομηχανικά χώρες κατά τον τελευταίο αιώνα, ως αποτέλεσμα της βελτίωσης των χωροβιονομικών συνθηκών και της βελτίωσης της διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης του νοσήματος. Το πρότυπο αυτό εμφανίσθηκε και στη χώρα μας, με μείωση των τιμών των επιδημιολογικών δεικτών της φυματίωσης, στο πλαίσιο του φαινομένου της επιδημιολογικής μετάβασης epidemiological transition)17.

Έχει κατ' επανάληψη επισημανθεί ο ρόλος των μεταναστών και των προσφύγων, αλλά και κοινωνικών μειονοτήτων γενικότερα, στη διασπορά της φυματίωσης στις αναπτυγμένες, κατά το βιομηχανικό πρότυπο, κοινωνίες18-24. Ιδιαίτερα μελετήθηκε ο ρόλος της μετανάστευσης, όταν από τα μέσα της προηγούμενης δεκαετίας καταγράφηκε αύξηση της νοσηρότητας της φυματίωσης στις ΗΠΑ. Ακολούθως επισημάνθηκε η αύξηση αυτή τόσο στη νοσηρότητα, όσο και στη θνησιμότητα της φυματίωσης στις περισσότερες χώρες της υφηλίου και παραμένει ακόμα πρόβλημα που απασχολεί τη Δημόσια Υγεία25-31.

Συνήθως δεν είναι γνωστά τα πληθυσμιακά δεδομένα της ομάδας των μεταναστών, οπότε δεν είναι ευχερής, γιά την εκτίμηση επιδημιολογικών δεικτών, η αναγωγή σε πληθυσμό αναφοράς κατά περίπτωση. Γιά το λόγο αυτό, ενώ δεν είναι πάντα εφικτό να εκτιμηθεί η επίπτωση της φυματίωσης στους μετανάστες, λόγω αδυναμιών στον υπολογισμό των πληθυσμιακών δεδομένων, μπορεί ωστόσο, γιά την περιγραφή της έντασης του προβλήματος, να χρησιμοποιηθεί η εκατοστιαία αναλογία των μεταναστών στο σύνολο των περιστατικών φυματίωσης. Η έννοια αυτή αντιστοιχεί στο μέγεθος της συμμετοχής των μεταναστών στη διασπορά της φυματίωσης σε μιά χώρα και εξαρτάται από το μέγεθος της πληθυσμιακής ομάδας των μεταναστών στη χώρα αυτή. Τα ποσοστά αυτά κυμαίνονται ευρέως, από σχεδόν μηδενικές τιμές, μέχρι και 62% γιά τα δεδομένα μέχρι το 1995 σε διάφορες ευρωπαϊκές χώρες22,23,25.

Οπως είναι λογικό το ποσοστό των μεταναστών, στο σύνολο των περιστατικών με ενεργό φυματίωση, σχετίζεται άμεσα με το μέγεθος της παρουσίας των μεταναστών στην κάθε χώρα, που όμως δεν είναι εύκολο να προσδιοριστεί πάντοτε, αφού το μέγεθος της πληθυσμιακής ομάδας των παράνομων μεταναστών ποικίλλει από κράτος σε κράτος. Η όποια σύγκριση της νοσηρότητας μεταξύ των δύο υποομάδων θα έπρεπε να γίνει με χρήση τεχνικών προτύπωσης (standardization procedures), ώστε να γίνει διόρθωση των τιμών ως προς την ηλικιακή δομή των υποπληθυσμών. Να επισημανθεί επίσης ότι, για την πληθυσμιακή ομάδα των μεταναστών, είναι δυσχερής η προσπελασιμότητα στις υπηρεσίες φροντίδας υγείας της χώρας κατοικίας τους. Αλλωστε, γιά τους παράνομους μετανάστες, ακόμα και ο ρόλος των υπηρεσιών ιατρικής της εργασίας είναι ασήμαντος στην ανακάλυψη των περιστατικών ενεργού φυματίωσης, αφού συνήθως δεν φαίνονται στους καταλόγους εργαζομένων των επιχειρήσεων.

Οι παράνομοι κυρίως μετανάστες, στην περίπτωση που νοσήσουν από φυματίωση, δεν είναι αναμενόμενο να προσέλθουν σε κρατικές υπηρεσίες φροντίδας υγείας, ούτε θα έχουν την οικονομική ευχέρεια να νοσηλευθούν από ιδιώτες γιατρούς και άρα θα αποτελέσουν εστίες διασποράς του νοσήματος γιά ολόκληρη την κοινωνία. Ετσι η κοινωνία πληρώνει ένα πρόσθετο κόστος, που θα έπρεπε να συνυπολογισθεί στα πιθανά οικονομικά οφέλη της φθηνής μαύρης εργασίας των παράνομων μεταναστών. Αλλά και από το υλικό της παρούσας μελέτης θα πρέπει να θεωρηθεί ότι ελλείπουν περιστατικά φυματίωσης τα οποία, εάν υφίσταντο, θα αφορούσαν παράνομους μετανάστες. Αυτό σημαίνει ότι και στην παρούσα μελέτη γίνεται μία υποεκτίμηση της συμμετοχής των μεταναστών στο σύνολο των ασθενών με φυματίωση. Ωστόσο, με βάση την υπόθεση που συζητάται, θα μπορούσε να εμφανισθεί αύξηση των περιστατικών φυματίωσης στους γηγενείς λόγω της διασποράς του νοσήματος από παράνομους μετανάστες, οι οποίοι όμως δεν θα είχαν καταγραφεί διόλου. Το φαινόμενο αυτό εμφανίζεται ενδεχόμενα στα δεδομένα της Ελλάδας, λόγω άλλωστε του γνωστού προβλήματος των παράνομα εργαζομένων αλλοδαπών, αλλά και των ελλειπών καταγραφών των περιστατικών φυματίωσης. Η υπόθεση αυτή θα μπορούσε να ερμηνεύσει τις επιδημιολογικές επισημάνσεις ότι στην Ελλάδα διακρίνεται στασιμότητα και στη συνέχεια ήπια αύξηση των τιμών των επιδημιολογικών δεικτών της φυματίωσης στα τέλη της δεκαετίας του 1980 και στις αρχές της δεκαετίας του 1990, τόσο στη νοσηρότητα, όσον και στη θνησιμότητα του νοσήματος7-9. Οι εποχιακοί μετανάστες από την Αλβανία, σε αγροτικές περιοχές της Βόρειας Ελλάδας κυρίως, είναι πιθανό να επανεισάγουν στη χώρα τους τη φυματίωση, αφού συνήθως εργάζονται γιά μικρά χρονικά διαστήματα κυρίως σε αγροτικές εποχιακές εργασίες και στη συνέχεια, επιστρέφουν στην πατρίδα τους. Αλλωστε η προσπελασιμότητα υπηρεσιών φροντίδας υγείας από παράνομους προσωρινούς μετανάστες είναι εξαιρετικά χαμηλή, ιδιαίτερα γιά παθολογικές καταστάσεις που μπορούν να διαλάθουν και υποκλινικά.

Πρόσθετο ζήτημα που οδηγεί σε εισαγόμενη φυματίωση στην Ελλάδα, είναι το γεγονός ότι η χώρα μας περιτριγυρίζεται από χώρες υψηλής διασποράς του νοσήματος, από όπου προέρχεται η πλειονότητα των μεταναστών (οικονομικοί πρόσφυγες), ήδη από τα τελευταία χρόνια της προηγούμενης δεκαετίας.

Οπως είναι γνωστό από πολλές παλαιότερες, αλλά και πρόσφατες μελέτες32, ο πόλεμος διαδραματίζει επιβαρυντικό ρόλο στην αύξηση της επίπτωσης της φυματίωσης. Ως κύρια ερμηνεία του φαινομένου, θεωρείται η δραματική επιδείνωση των χωρο¬βιονομικών συνθηκών κατά τη διάρκεια των εχθροπραξιών, αλλά και οι υστερήσεις της λειτουργίας των συστημάτων παροχής φροντίδας υγείας για το γενικό πληθυσμό. Κατά τη διάρκεια ενός πολέμου ωστόσο, σημαντικός αριθμός πολιτών (και ένστολων πολιτών άλλωστε) μετακινείται με συνθήκες διαβίωσης προσφύγων. Αναμενόμενη είναι λοιπόν η συνεπιρροή των χαρακτηριστικών πόλεμος και προσφυγικές συνθήκες διαβίωσης, χωρίς να έχει συζητηθεί βιβλιογραφικά η επιμέρους επίδρασή τους στην αύξηση της επίπτωσης των λοιμωδών νοσημάτων.

Υπό το πρίσμα των παραπάνω επισημάνσεων, γιά την αύξηση της νοσηρότητας της φυματίωσης στη Βόρεια Ελλάδα ιδιαίτερα, δεν είναι άμοιρες ευθυνών τόσον οι δραματικές πολιτικές εξελίξεις στην Αλβανία, που κατέληξαν σε ανατροπή του προηγούμενου καθεστώτος και οι οποίες οδήγησαν άλλωστε σε κατάσταση αδυναμίας λειτουργίας και των υπηρεσιών φροντίδας υγείας της γειτονικής χώρας, όσον και ο πρόσφατος πόλεμος στη Γιουγκοσλαβία που οδήγησε στο διαμελισμό της, με πολυπληθείς μετακινήσεις πληθυσμών. Σχετική επιδημιολογική μελέτη διαπίστωσε την αύξηση της θνησιμότητας του συνόλου των λοιμωδών νοσημάτων στη Γιουγκοσλαβία κατά τη διάρκεια του πολέμου33.

Στο υλικό της παρούσας μελέτης, συμπεριλήφθηκαν ελάχιστα περιστατικά όλων των παραπάνω ομάδων μεταναστών, που είναι παράνομοι και εποχιακοί μετανάστες και δεν αναμένεται να προσέλθουν σε κρατικές υπηρεσίες φροντίδας υγείας της χώρας μας. Αντίθετα, εντοπίσθηκαν δύο περιστατικά με φυματίωση που αφορούσαν εργοδότες παράνομα εργαζόμενων μεταναστών. Οι επισημάνσεις αυτές συνάδουν με την υπόθεση που αναπτύχθηκε παραπάνω, δηλαδή της αύξησης της επίπτωσης της φυματίωσης σε γηγενείς, από εστίες μεταναστών, χωρίς την αντίστοιχη καταγραφή περιστατικών εισαγόμενης φυματίωσης. Επομένως, ο υπολογισμός της επίπτωσης της φυματίωσης, με οποιαδήποτε μέθοδο, παραβλέπει τα περιστατικά αυτά και συνεπώς εμπεριέχει υποεκτί¬μηση του προβλήματος.

Ωστόσο, επιβάλλεται να επισημανθεί ότι γιά το υλικό που μελετήθηκε, η διαχρονική τάση του συνολικού αριθμού των προσερχομένων ασθενών στην Κλινική κατά έτος, παρουσιάζει αυξητική καμπή κατά τα έτη 1991 και 1992. Το πρότυπο αυτό είναι ταυτόσημο με το αντίστοιχο της νοσηρότητας και της θνησιμότητας της οφειλόμενης στη φυματίωση γιά το σύνολο της ελληνικής επικράτειας, με βάση τις καταγραφές των νοσηλευθέντων και τις πιστοποιήσεις αιτιών θανάτου9.


Ως προς την ηλικιακή δομή, η πλειονότητα των περιστατικών με φυματίωση της παρούσας μελέτης ήταν μετανάστες που ανήκαν στις ηλικίες 20-40 ετών (κυρίως Έλληνες από χώρες της πρώην Ε.Σ.Σ.Δ.). Αυτής άλλωστε της ηλικιακής ομάδας είναι και η πλειονότητα των μεταναστών, παρότι δεν υπάρχουν διαθέσιμα πληθυσμιακά δεδομένα.


Επιπρόσθετα, είναι γνωστό ότι, στους μετανάστες παρατηρείται αυξημένη κατά ηλικία επίπτωση της φυματίωσης στη συγκεκριμένη ηλικιακή ομάδα, όπως είναι γνωστό από μελέτες που προέρχονται από την καταγραφή των περιστατικών φυματίωσης από τις υπηρεσίες δημόσιας υγείας της Ελβετίας27. Στις σχετικές δημοσιεύσεις επισημαίνεται σταθερότητα των ειδικών κατά ηλικία συντελεστών νοσηρότητας γιά τους γηγενείς, ενώ γιά τους μετανάστες επισημαίνεται διαχρονική αύξηση τόσο στις ηλικίες 20-35 ετών, όσο και στις άνω των 60 ετών, γιά τη χρονική περίοδο 1988-1990. Τα ευρήματα αυτά συνάδουν προς τα αποτελέσματα της παρούσας έρευνας, όσον αφορά το ηλικιακό πρότυπο της νοσηρότητας της φυματίωσης στους μετανάστες.

Η ανάλυση των συνυπαρχουσών παθήσεων, έδειξε αυξημένη παρουσία νοσημάτων που συναντώνται σε μεγάλες σχετικά ηλικίες, στις οποίες δεν υπήρχαν περιστατικά μεταναστών. Βρέθηκε ένα μόνο περιστατικό με AIDS και αυτό αφορούσε σε γηγενή ασθενή. Στην Ελλάδα, όπως άλλωστε και στις άλλες αναπτυγμένες βιομηχανικά χώρες, αλλά και τις χώρες πρώην κεντρικά σχεδιαζόμενης οικονομίας, το πρόβλημα της σχετιζόμενης με το AIDS φυματίωσης (AIDS related tuberculosis) είναι σχετικά περιορισμένο5,27,28, σε αντίθεση με αναπτυσσόμενες χώρες της Ασίας, αλλά κυρίως στο κάτω από τη Σαχάρα τμήμα της Αφρικής19. Μετανάστες από τις περιοχές αυτές θα μπορούσαν να ανήκουν στην ομάδα των περιστατικών σχετιζόμενης με το AIDS φυματίωσης, που όμως είναι ελάχιστοι στη χώρα μας και πρακτικά ανύπαρκτοι στο υλικό της παρούσας μελέτης.

Στα περιστατικά μεταναστών με φυματίωση της παρούσας μελέτης, φάνηκε ότι συναντάται συχνότερα το μυκοβακτηρίδιο στα πτύελα, τόσον στα άμεσα παρασκευάσματα με αντιφορμίνη, όσον και στις καλλιέργειες. Μάλιστα δε, η εφαρμογή μοντέλων πολλαπλής λογιστικής συσχέτισης, έδειξε ότι το χαρακτηριστικό θετικότητα καλλιεργειών πτυέλων είναι ανεξαρτήτως σχετιζόμενο (independently correllated) με το χαρακτηριστικό μετανάστευση. Η φυματίωση επομένως συναντάται σε πλέον παραμελημένες μορφές στους μετανάστες. Συμπεράσματα άλλων ερευνών, επισημαίνουν ότι η ανθεκτικότητα των μυκοβακτηριδίων είναι υψηλότερη στους μετανάστες και στις μειονότητες γενικότερα32.

Η προέλευση των μεταναστών, το κοινωνικο-οικονομικό τους επίπεδο, αλλά και οι συνθήκες διαβίωσης και εργασίας στη νέα προσωρινή ή μόνιμη πατρίδα τους, ευνοούν τη συχνότερη εμφάνιση φυματίωσης στη συγκεκριμένη πληθυσμιακή ομάδα. Τα κλινικά χαρακτηριστικά του νοσήματος είναι παρεμφερή στις δύο υποομάδες, όπως φαίνεται από τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης, επειδή όμως οι μετανάστες είναι γενικά νεαρότερης ηλικίας, αναμενόμενο είναι ότι πάσχουν λιγότερο από άλλα συνοδά νοσήματα. Στους μετανάστες επίσης είναι πλέον επιβαρυμένο το οικογενειακό περιβάλλον και η φυματίωση ανακαλύπτεται σε πλέον παραμελημένη μορφή, με παρουσία ινωδών στοιχείων ακόμα και σε νεαρή ηλικία.


Αλλωστε, πολλά περιστατικά φυματίωσης σε μετανάστες δεν πρόκειται να ανακαλυφθούν ποτέ, άρα ούτε και να αντιμετωπισθούν. Αυτό σημαίνει ότι τα περιστατικά αυτά θα αποτελέσουν εστίες γιά τη διασπορά του νοσήματος στις αναπτυγμένες βιομηχανικά κοινωνίες, που έτσι πληρώνουν ένα αναπάντεχο κόστος γιά τη μαύρη εργασία που προσφέρουν.

Απαραίτητη είναι επομένως η βελτίωση του συστήματος καταγραφής, ιδιαίτερα γιά τους νεοεισερχόμενους στη χώρα, που προϋποθέτει επαγρύπνιση κατά του νοσήματος, ιδιαίτερα στην ευαίσθητη ομάδα των μεταναστών, πολλοί από τους οποίους είναι παράνομα εργαζόμενοι στη χώρα μας. Πολιτική ιατρικής αστυνόμευσης στα σύνορα των χωρών δεν φαίνεται να απέδωσε ούτε στη Μεγάλη Βρετανία, παρά τις σχετικές νομοθετικές προβλέψεις, αφού μόλις το 26% των υπόχρεων προς εξέταση, υπόκεινται στο σχετικό ιατρικό έλεγχο γιά φυματίωση34, ενώ αντίθετα σε περιοχές της Ελβετίας αναφέρεται ότι εφαρμόζεται επαρκώς ένα σύστημα μαζικού προληπτικού ελέγχου στους οικονομικούς μετανάστες, τους πρόσφυγες και τους ξένους σπουδαστές35.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Centers for Disease Control: Tuberculosis - United States, first 39 weeks, 1985. MMWR Morb Mortal Wkly Rer 1985, 34:625-627.
2. Rieder HL, Cauthen GM, Comstock GW, Snider DE: Epidemiology of tuberculosis in the United States. Epidemiologic Reviews 1989, 11:79-98.
3. Kochi A: The global tuberculosis situation and the new control strategy oh the World Health Organization [Editorial], Tubercle 1991, 72:1-6.
4. Cantwell MF, Snider DE, Cauthen GM, Onorato IM: Epidemiology of tuberculosis in the United States, 1985 through 1992. JAMA 1994, 272:535-539.
5. Raviglione MC, Rieder HL, Styblo K, Khomenko AG, Esteves K, Kochi A: Tuberculosis trends of in Eastern Europe and former USSR. Tuber Lung Dis 1994, 75:400-416.
6. Snider GL: Tuberculosis then and now: a personal perspective in the last 50 years. Ann Intern Med 1997, 126: 237-243.
7. Κατσουγιαννόπουλος ΒΧ: Το πρόβλημα της φυματίωσης. Ιατρική 1981, 40:428-434.
8. Παπαευαγγέλου Γ: Επιδημιολογικοί δείκτες φυματιώσεως. Ιατρ Επιθ Εν Δυν 1981, 15:425-431.
9. Κωνσταντινίδης ΘΚ: Επιδημιολογία της φυματίωσης και του καρκίνου του πνεύμονα στα πλαίσια του φαινομένου της δημογραφικής μετάβασης. (Πρόγραμμα μεταπτυχιακής εκπαίδευσης στη Γενική και Κοινωνική Ιατρική. Σειρά 7η). Εκδ. Εργαστήριο Υγιεινής Ιατρικής Α.Π.Θ. Θεσσαλονίκη, 1997, σσ. 144.
10. Armitage P, Berry G: Statistical Methods in Medical Research. Second Edition. Ed. Blackwell Scientific Publications. Oxford, 1989, pp. 232.
11. Gardner MJ, Altman DG: Statistics with confidence. Confidence intervals and stastistical guidelines. Ed. British Medical Journal. London, 1989, pp. 88.
12. Lancaster HO: Tuberculosis. Chap. in: Lancaster HO, Expectations of life. A study in the Demography, Statistics, and History of world mortality. Ed. Springer - Verlag. New York, 1989, pp. 81-96.
13. Evans CC: Tuberculosis. Historical background. Chap. in: Davies PDO (ed.), Clinical tuberculosis. Ed. Chapman and Hall Medical. London, 1994, pp.1-17.
14. Κατσουγιαννόπουλος ΒΧ: Υγιεινή και Κοινωνική Ιατρική, Τόμος 2, Κοινωνική Ιατρική. Εκδ. Αδελφοί Κυριακίδη. Θεσσαλονίκη, 1994, σσ. 288.
15. Farmer P: Social inequalities and emerging infectious diseases. Emerging Infectious Diseases 1996, 2:259-269.
16. Mackenbach JP, Kunst AE, Cavelaars AE, Groenhof F, Geurts JM and The EU Working Group on Socioeconomic Inequalities in Health: Socioeconomic inequalities in morbididy and mortality in western Europe. Lancet 1997, 349:1655-1659.
17. Gribbe JN, Preston SH: The epidemiological transition. Policy and planning implications for developing countries. Ed. National Academy Press. Washington, 1993, pp. 344.
18. Sudre P, Ten Dam G, Kochi A: Tuberculosis: a global overview of the situation today. Bull World Health Organ 1992, 70:149-159.
19. Centers for Disease Control: Tuberculosis - Western Europe, 1974-1991. MMWR Morb Mortal Wkly Rer 1993, 42:628-631.
20. Joseph S: Editorial: Tuberculosis, Again. Am J Public Health 1993, 83:647-648.
21. Dolin PJ, Raviglione MC, Kochi A: Global tuberculosis incidence and mortality during 1990-2000. Bull World Health Organ 1994, 72: 213-220.
22. Davies PDO: Tuberculosis and migration. Chap. in: Wilson R (ed.), Tuberculosis. pVol. in: European Respiratory Monograph. Vol. 4. Ed. European Respiratory Society Journals Ltd. Sheffield, 1993, pp. 68-87.
23. Davies PDO: Tuberculosis in immigrants, ethnic minorities and the homeless. Chap. in: Davies PDO (ed.), Clinical tuberculosis. Ed. Chapman and Hall Medical. London, 1994, pp.191-209.
24. Davies PDO: Tuberculosis. Current opinion in Infectious Diseases 1995, 8:105-109.
25. World Health Organization: Tuberculosis - Secular trends of tuberculosis in Western Europe. Wkly Epidemiol Rec 1993, 68:65-72.
26. World Health Organization: Tuberculosis. Wkly Epidemiol Rec 1997, 72:117-122.
27. Raviglione MC, Sudre P, Rieder HL, Spinace S, Kochi A: A secular trends of tuberculosis in Western Europe. Bull World Health Organ 1993, 71:297-306.
28. Rieder HL: Epidemiology of tuberculosis in Europe. Eur Respir J 1995, 8:620s-632s.
29. Raviglione MC, Snider D, Kochi A: Global epidemiology of tuberculosis. JAMA 1995, 273:220-226.
30. Handysides S: Tuberculosis remains “the captain of all these men of death” [Editorial]. Commun Dis Rep CDR Review 1997, 7:R105-R106.
31. Centers for Disease Control: Tuberculosis among foreign-born persons who had recently arrived in the United States - Hawaii, 1992-1993, and Los Angeles County, 1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rer 1995, 44:703-707.
32. Barr RG, Manzies R: The effect of war on tuberculosis. Tuber Lung Dis 1994, 75:251-259.
33. Vlajinac HD, Marinkovic JM, Kocev NI, Adania BJ, Pekmezovic TD, Sipetic SB, Jovanovic DDJ: Infectious diseases mortality in central Serbia. J Epidemiol Community Health 1997, 51:172-174.
34. Perrocheau Α, Schwoebel V, Veen J and The National Co-ordinators for Tuberculosis Surveillance in 46 Countries of the WHO European Region: Surveillance of tuberculosis in the WHO European Region in 1995: results of the feasibility study. EuroSurveillance. 1998, 3:1-5.
35. Bonvin L, Zellweger JP: Mass miniature X-ray screening for tuberculosis among immigrants entering Switzerland. Tuber Lung Dis 1992, 73:322-325.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE