Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Xρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια
Ι. Θ. Πολίτης
Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) εξακολουθεί να ελκύει το αμέριστο ενδιαφέρον των πνευμονολόγων, μιας και παραμένει τεράστιο πρόβλημα υγείας ανά τον κόσμο.

Η επίπτωση και η θνησιμότητά της εξακολουθούν να αυξάνουν και, στα προηγμέ

να κράτη, έχει καταστεί σήμερα η 4η συχνότερη αιτία θανάτου1 και η μόνη από τις συχνές αιτίες θανάτου με θνησιμότητα που αυξάνεται αντί να ελαττώνεται2,3. Στις ΗΠΑ, που 25% περίπου των ενηλίκων εξακολουθούν να καπνίζουν, η νόσος πιστεύεται ότι προσβάλλει το 10% περίπου του πληθυσμού ηλικίας μεγαλύτερης των 55 ετών4, ευθύνεται για το 13% των νοσηλειών4 και είναι η κύρια αιτία θανάτου σε πάνω από 100.000 ασθενείς ετησίως3. Η παρούσα ανασκόπηση αποτελεί σύντομη αναφορά σε άρθρα από την πρόσφατη Αγγλική Βιβλιογραφία, που επιλέχθηκαν γιατί πιστεύεται ότι παρουσιάζουν πρακτικό ενδιαφέρον και έχουν τη δυνατότητα να επηρεάσουν τον τρόπο αντιμετώπισης των ασθενών μας με ΧΑΠ.

Η ΧΑΠ χαρακτηρίζεται εξ’ ορισμού από ελάττωση της εκπνευστικής ροής των πνευμόνων που παρατηρείται σε χρόνια βρογχίτιδα ή εμφύσημα1 και που οφείλεται σε ετερογενείς μηχανισμούς, όπως απώλεια της ελαστικότητας των πνευμόνων από την καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος, χρόνια φλεγμονή και ίνωση στα βρογχιόλια διαμέτρου κάτω των 2mm, υπερτροφία των λείων μυϊκών ινών του τοιχώματος του βρογχιoλίων κλπ.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της ΧΑΠ δεν γίνεται ούτε όσο συχνά ούτε όσο νωρίς επιβάλλεται από τη βαρύτητα και την επίπτωση της νόσου5. Η σπιρομέτρηση, μια σχετικά απλή αλλά και ευαίσθητη και πολύ ειδική δοκιμασία, είναι η μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση της νόσου: Ακόμη και μικρή ελάττωση της σχέσης FEV1/ FVC υποδηλώνει πρώιμο στάδιο της νόσου.

Για τη σωστή αξιοποίησή της, η σπιρομέτρηση προϋποθέτει όχι μόνο σωστή επιλογή σπιρομέτρου, αλλά και σωστή εκτέλεση της δοκιμασίας και αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της, με βάση τα καθορισμένα κριτήρια6.

Σε μια πρόσφατη μελέτη από τη Νέα Ζηλανδία, οι Eaton και συν7 εξέτασαν 1012 σπιρογραφήματα από 30 διαφορετικά εργαστήρια οικογενειακών ιατρών και βρήκαν ότι στη μεγάλη τους πλειοψηφία δεν ήταν ούτε αποδεκτά από πλευράς τεχνικής, ούτε αναπαραγώγιμα. Το ποσοστό των αποδεκτών σπιρογραφημάτων ήταν μόνο 12,5% των δοκιμασιών και ανήλθε μόνο στο 33,1% μετά από ειδικό σεμινάριο του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού που ήταν υπεύθυνο για την εκτέλεση των σπιρογραφημάτων. Επί πλέον, η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων από τον θεράποντα ιατρό κρίθηκε ορθή μόνο σε ποσοστό 33% των ασθενών.

Τα αποτελέσματα αυτά αντικατοπτρίζουν όχι μόνο την πλημμελή κατάρτιση του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού αλλά και τη δυσκολία εκτέλεσης της μεθόδου σε ηλικιωμένα κυρίως άτομα με σημαντική ΧΑΠ και εγείρουν ερωτήσεις για τη δυνατότητα αξιόπιστης ευρείας χρήσης της μεθόδου8. Οι ερωτήσεις αυτές παρουσιάζουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον εν όψει πρόσφατων συστάσεων για ευρεία χρήση της σπιρομέτρησης στην προσπάθεια πρόληψης και πρώιμης διάγνωσης και έγκαιρης θεραπείας της νόσου9. Σε πρόσφατη σύμφωνη γνώμη ειδικών από ACCP και NHLBI αναγνωρίζεται η συχνή δυσκολία εκτέλεσης πραγματικής FVC σε ασθενείς με ΧΑΠ και συνιστάται η χρήση της FEV6 και της σχέσης FEV1/FEV6% ως υποκατάστατου της FVC10.

Ελπίζεται ότι η ανάπτυξη καινούργιων συμπαγών, ευκολόχρηστων και φθηνών σπιρομέτρων, που έχουν ήδη αρχίσει να διατίθενται στην αγορά, θα οδηγήσει σε ευρεία εφαρμογή της σπιρομέτρησης και σε πιο συχνή και πιο πρώιμη διάγνωση της νόσου. Η πρόκληση για τους Έλληνες πνευμονολόγους είναι η ευαισθητοποίηση των συναδέλφων άλλων ειδικοτήτων στην πρόληψη και πρώιμη διάγνωση της νόσου και η εκπαίδευση του ευρύτερου κοινού στον τρόπο διάγνωσης και τα οφέλη της πρόληψης και διακοπής του καπνίσματος σε πρώιμα στάδια της νόσου. Δεν θα πρέπει τέλος να παραγνωρίζεται το γεγονός ότι η παρουσία απόφραξης των αεροφόρων, φαίνεται να είναι και δείκτης άλλων σοβαρών παθήσεων, όπως καρκίνου πνεύμονος, στεφανιαίων επεισοδίων και εμφράγματος μυοκαρδίου11 και κατ’ επέκταση δείκτης πρώιμης νοσηρότητας και θνητότητας.

Οξεία Παρόξυνση ΧΑΠ

Οξεία παρόξυνση είναι συχνή και σοβαρή επιπλοκή της πορείας της νόσου των ασθενών με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια, που συνοδεύεται από σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα. Χαρακτηρίζεται από επιδείνωση της δύσπνοιας, επιδείνωση του βήχα ή της παραγωγής πτυέλων και απόχρεμψη πυωδών πτυέλων και η διάγνωσή της γίνεται όταν ο ασθενής έχει αναπτύξει τουλάχιστον δύο από τα τρία αυτά συμπτώματα.

Οι Semmungal και συν12, χρησιμοποιώντας το Αναπνευστικό Ερωτηματολόγιο St. George (SGRQ), ανέφεραν πρόσφατα ότι η ποιότητα ζωής των ασθενών τους με ΧΑΠ εξαρτάται κυρίως από τη συχνότητα των οξειών παροξύνσεων της νόσου των. Το 87% των ασθενών τους είχαν τουλάχιστον μια οξεία παρόξυνση κατά τη διάρκεια του ενός έτους της μελέτης και ο μέσος αριθμός παροξύνσεων κατά ασθενή ήταν 3 ανά έτος.

Λίγο πιο πριν, οι Connors και συν13 είχαν επιστήσει την προσοχή μας στην υψηλή θνητότητα των ασθενών με οξεία παρόξυνση ΧΑΠ που παρουσιάζονται με κατακράτηση CO2 και έχουν ανάγκη νοσηλείας: Η θνητότητα της υποομάδας αυτής είναι 11% κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους, 20% σε 2 μήνες, 33% σε 3 μήνες, 43% σε 1 έτος και 49% σε 2 έτη.

ΠΡΟΛΗΨΗ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗΣ

Τα μόνα μέτρα αποδεδειγμένης αξίας για την πρόληψη της παροξύνσεως της ΧΑΠ είναι η διακοπή του καπνίσματος και η τακτική εφαρμογή αντιγριππικού εμβολιασμού.

Οι Nichol και συν.14 ανέφεραν ότι σε πληθυσμό ατόμων γεροντικής ηλικίας με ΧΑΠ, η εφαρμογή αντιγριππικού εμβολιασμού σχετίζεται με σημαντική ελάττωση των ιατρικών επισκέψεων για αναπνευστικά συμπτώματα, ελάττωση του αριθμού νοσηλειών για γρίππη και πνευμονία και μειωμένη θνητότητα κατά τη διάρκεια έξαρσης των κρουσμάτων γρίππης. Ομάδα μελέτης αντιγριππικού εμβολιασμού ανέφερε πρόσφατα τα αποτελέσματα μεγάλης τυχαιοποιημένης μελέτης, που δείχνουν ότι, χορήγηση εμβολίου σε υγιείς ενήλικες με ζωντανά αδρανοποιημένα στελέχη της γρίππης υπό τη μορφή ρινικού ψεκασμού, είναι και ασφαλής και αποτελεσματική15.

Ενδείξεις για πιθανή αξία στην πρόληψη παροξύνσεων της ΧΑΠ υπάρχουν και για τη χορήγηση αντιγριππικών παραγόντων όπως η Αμανταδίνη και η Ριμανταδίνη για την πρόληψη γρίππης τύπου Α και πρόσφατα οι αναστολείς της νευραμινιδάσης όπως το Zanamivir για τη θεραπεία αλλά και την πρόληψη της Γρίππης Τύπου Α και Β16. Ενδείξεις για πιθανό ρόλο τους στην πρόληψη παροξύνσεων υπάρχουν ακόμη για την Πνευμονική Αποκατάσταση και για τη χρήση νεφελοποιημένων κορτικοειδών, ενώ η κάποτε δημοφιλής προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών και ο εμβολιασμός έναντι του Πνευμονιοκόκκου δε συνοδεύονται από μείωση της εξάρσεως της νόσου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία των ασθενών με οξεία παρόξυνση Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας έγκειται κυρίως στη διακοπή του καπνίσματος, τη χορήγηση οξυγόνου σε κατάλληλες δόσεις, τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικών, αντιβιοτικών και κορτικοειδών σε αναπνευσιοθεραπεία και σε ασθενείς με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Η θεραπεία των ασθενών στα χρόνια στάδια της νόσου περιλαμβάνει επί πλέον Πνευμονική Αποκατάσταση, κατάλληλη διατροφή, θεραπεία υποκατάστασης σε ασθενείς με ανεπάρκεια Α1 Αντιθρυψίνης, θεραπεία τυχόν υποκείμενης πνευμονικής υπέρτασης και δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, και ενδεχομένως χειρουργική θεραπεία. Ακολουθεί σύντομη αναφορά σε άρθρα σχετικά με τις παραπάνω θεραπευτικές μεθόδους.

Διακοπή Καπνίσματος

Περισσότερο από 90% των περιπτώσεων ΧΑΠ οφείλονται στο κάπνισμα και η διακοπή καπνίσματος είναι η μόνη γνωστή θεραπευτική επέμβαση που αλλάζει τη φυσική ιστορία της ΧΑΠ17.

Το κάπνισμα έχει καταστεί η κύρια αιτία θανάτου σε αναπτυγμένες χώρες. Σχεδόν 1/5 όλων των θανάτων στις ΗΠΑ μπορεί να αποδοθεί στο κάπνισμα. Υπολογίζεται ότι σε παγκόσμια κλίμακα υπάρχουν περίπου 1,6 δισεκατομμύρια καπνιστές και ότι τουλάχιστον 3 εκατομμύρια θάνατοι κάθε χρόνο οφείλονται στο κάπνισμα. Αν οι σημερινές τάσεις συνεχίσουν, υπολογίζεται ότι σε 25 χρόνια το κάπνισμα θα ευθύνεται για 10 εκατομμύρια θανάτους κάθε χρόνο18.

Η φαρμακευτική θεραπεία του καπνίσματος, σημαντικό μέρος της αγωγής για τη διακοπή του καπνίσματος, περιγράφεται διεξοδικά σε μια πρακτική ανασκόπηση του θέματος από τους Hughes και συν. στο περιοδικό JAMA19.

Η Νικοτίνη ενεργοποιεί ντοπαμινεργικούς μηχανισμούς στον εγκέφαλο και προκαλεί φυσική και ψυχολογική εξάρτηση των καπνιστών. Στο εμπόριο διατίθενται σήμερα για απεξάρτηση από το κάπνισμα 4 διαφορετικές μορφές υποκατάστασης της νικοτίνης και συγκεκριμένα η τσίχλα νικοτίνης (δόσεις 2mg και 4 mg για βαρύτερους καπνιστές), αυτοκόλλητα νικοτίνης που ο ασθενής "φοράει" για 16-24 ώρες ημερησίως και που μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με την τσίχλα νικοτίνης, ρινικοί ψεκασμοί νικοτίνης για ταχύτερη στάθμη (1-2 εισπνοές κάθε ώρα) και εισπνοές νικοτίνης από του στόματος (με συσκευή που ελευθερώνει νεφελοποιημένη νικοτίνη στη στοματική κοιλότητα). Το ποσοστό των πρώην καπνιστών που εξακολουθούν να μην καπνίζουν 6 μήνες μετά από θεραπεία με σκευάσματα νικοτίνης κυμαίνεται από 15-35% σε διάφορες μελέτες και αναφέρεται σταθερά τουλάχιστον διπλάσιο του ποσοστού των καπνιστών που πήραν placebo. Η επιτροπή CEASE (Collaborative European Anti-Smoking Evaluation) της European Respiratory Society ανακοίνωσε πρόσφατα τα αποτελέσματα πολυκεντρικής μελέτης από 17 ευρωπαϊκές χώρες που δείχνουν ότι αυτοκόλλητα με μεγαλύτερη δόση νικοτίνης (25mg αντί για 15mg) ήταν λίγο πιο αποτελεσματικά στη μακρόχρονη διακοπή καπνίσματος20.

Ακόμη πιο αποτελεσματική για τη διακοπή του καπνίσματος φαίνεται να είναι η θεραπεία με το αντικαταθλιπτικό φάρμακο Bupropion. Μετά την αρχική ανακοίνωση της αποτελεσματικότητάς του21, οι Jorenby και συν. ανακοίνωσαν ότι θεραπεία με Bupropion ή με συνδυασμό Bupropion και αυτοκόλλητων νικοτίνης για τη διακοπή καπνίσματος ήταν πολύ πιο αποτελεσματική από θεραπεία με αυτοκόλλητων νικοτίνης μόνο ή με placebo22. Το ποσοστό των καπνιστών που συνέχισαν να μην καπνίζουν 12 μήνες μετά τη θεραπεία ήταν 15,6% των καπνιστών που πήραν placebo, 16,4% των καπνιστών με αυτοκόλλητα νικοτίνης, 30,3% των καπνιστών που πήραν Bupropion και 35,5% αυτών που πήραν bupropion και αυτοκόλλητα νικοτίνης. Η διαφορά ανάμεσα στις δύο τελευταίες ομάδες δεν ήταν στατιστικά σημαντική.

Βρογχοδιασταλτικοί παράγοντες

Η χορήγηση βραγχοδιασταλτικών παραγόντων (Αντιχολινεργικά βραχείας και παρατεταμένης δράσης, β2-διεγέρτες βραχείας και παρατεταμένης δράσης και θεοφυλλίνη) στη θεραπεία των ασθενών με ΧΑΠ αποσκοπεί στη βελτίωση της απόφραξης των αεροφόρων, της δύσπνοιας και των άλλων συμπτωμάτων και κατ’ επέκταση την ποιότητα της ζωής των ασθενών23. Θα πρέπει να αναγνωριστεί το γεγονός ότι ασθενείς με ΧΑΠ μπορεί να δείξουν σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων τους μετά χορήγηση βρογχοδιασταλτικών, παρά την έλλειψη βελτίωσης των σπιρογραφικών παραμέτρων τους, και ότι η εκτίμηση της απόκρισης στη θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά θα πρέπει, εκτός της σπιρομέτρησης, να περιλαμβάνει και εκτίμηση του βαθμού βελτίωσης των συμπτωμάτων και της ποιότητας ζωής των ασθενών. Οι βρογχοδιασταλτικοί παράγοντες δε φαίνεται να έχουν μακρόχρονα αποτελέσματα και δεν υπάρχει σημαντική ένδειξη ότι επηρεάζουν τη φυσική ιστορία της ΧΑΠ24.

Σε πρόσφατο άρθρο στο Chest, οι Mahler και συν.25 υπεστήριξαν ότι η χορήγηση Σαλμετερόλης ήταν σημαντικά πιο αποτελεσματική από placebo αλλά και από Ιπρατρόπιο στη βελτίωση της FEV1 και της δύσπνοιας μετά από 12 εβδομάδες θεραπείας και συνέστησαν τη χρησιμοποίηση της Σαλμετερόλης ως το φάρμακο εκλογής για την αρχική θεραπεία της ΧΑΠ. Η μελέτη αυτή κατακρίθηκε για το γεγονός ότι η δόση Ιπρατρόπιου που χορηγήθηκε ήταν κατώτερη από τη συνηθισμένη στην Ευρώπη δόση26.

Άρθρο από τους Martin και συν. επίσης στο Chest φαίνεται να προβάλλει το Ιπρατρόπιο ως βρογχοδιασταλτικό παράγοντα εκλογής μιάς και βρέθηκε να βελτιώνει σημαντικά τον κορεσμό αιμοσφαιρίνης κατά τη διάρκεια του ύπνου και την ποιότητα του ύπνου σε ασθενή με σημαντικό βαθμό ΧΑΠ27.

Αντιχολινεργικά ή β-διεγέρτες στην αρχική θεραπεία του ασθενή με ΧΑΠ; Η απάντηση φαίνεται να είναι "και τα δύο" μιάς και ο τρόπος δράσης τους είναι διαφορετικός και τα αποτελέσματά τους συμπληρωματικά. Ο συνδυασμός σαλβουταμόλης και ιπρατρόπιου σε μικρές σχετικά δόσεις για το καθένα επιτρέπει μεγιστοποίηση της βρογχοδιασταλτικής τους δράσης28 και ενδεχομένως σχετίζεται με ελάττωση των οξειών παροξύνσεων της νόσου29.

H θεοφυλλίνη χρησιμοποιείται σήμερα λιγότερο από πριν στη θεραπεία της ΧΑΠ, κυρίως λόγω των δυνητικών παρενεργειών της, ιδιαίτερα σε άτομα μεγάλης ηλικίας. H θεοφυλλίνη μπορεί να χορηγηθεί σε μικρότερες και κατά συνέπεια ασφαλέστερες δόσεις σε συνδυασμό με β-διεγέρτες30, με αντιχολινεργικά31 ή και με τα δύο32, με βελτίωση της βρογχοδιασταλτικής της δράσης και βελτίωση των συμπτωμάτων των ασθενών.

Η ασφάλεια της χορήγησης βρογχοδιασταλτικών και ιδιαίτερα β-διεγερτών σε ασθενείς με υποκείμενη καρδιακή νόσο δεν έχει τεκμηριωθεί. Θεωρητικά, η θετική χρονότροπος δράση των β-αγωνιστών και η υποκαλιαιμία που προκαλούν μαζί με τη δυνατότητα παράτασης του διαστήματος QTc33 εγκυμονούν τον κίνδυνο σημαντικών αρρυθμιών σε υποξαιμικούς ασθενείς με ΧΑΠ. Οι Cazzola και συν.34 ανέφεραν ότι σε ασθενείς τους με προϋπάρχουσες καρδιακές αρρυθμίες και υποξαιμία, η χορήγηση β-αγωνιστών παρατεταμένης δράσης, και ιδιαίτερα φορμοτερόλης σε ψηλές δόσεις, προκάλεσε αύξηση της καρδιακής συχνότητας, υπερκοιλιακές και κοιλιακές αρρυθμίες, υπερκοιλικές και κοιλιακές έκτακτες συστολές και υποκαλιαιμία. Φαίνεται ότι υψηλές δόσεις β-διεγερτών και ιδιαίτερα β-διεγερτών παρατεταμένης δράσεως πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε ασθενείς με υποκείμενη καρδιακή νόσο και υποξαιμία. Χορήγηση σαλμετερόλης ακόμη και σε υψηλές δόσεις φαίνεται να είναι ασφαλής σε άτομα χωρίς ιστορικό υποκείμενης καρδιακής νόσου35.

Καθαρή μορφή R-ισομερούς Σαλβουταμόλης (Levalbuterol) είναι διαθέσιμη στο εμπόριο και λέγεται ότι υπερτερεί της ρακεμικής μορφής Σαλβουταμόλης λόγω της απαλλαγής του S-ισομερούς, αλλά περαιτέρω κλινικές μελέτες είναι απαραίτητες για να δείξουν αν το σκεύασμα αυτό έχει όντως πλεονεκτήματα36.

Αντιβιοτικά

Λοιμώξεις και ιδιαίτερα βακτηριδιακές λοιμώξεις πιστεύεται ότι είναι η κύρια αιτία οξειών παροξύνσεων της ΧΑΠ. Πρόσφατες μελέτες μας έχουν δώσει περισσότερα στοιχεία για τη συχνότητα και τον τύπο των λοιμώξεων αυτών.

Οι Monso και συν.37 έδειξαν με βρογχοσκόπηση και τη λήψη δειγμάτων με προστατευτική ψήκτρα, βακτηριακό αποικισμό των κατώτερων αεροφόρων οδών σε 25% των ασθενών με σταθερή ΧΑΠ. Σε ασθενή με παρόξυνση ΧΑΠ, οι ίδιοι ερευνητές απομόνωσαν με τον ίδιο τρόπο βακτηρίδια σε πολύ μεγαλύτερους αριθμούς και σε ποσοστό 52% των ασθενών. Τα βακτηρίδια που απομονώνονται συχνότερα και πιστεύεται ότι είναι τα συνήθη αίτια παρόξυνσης της ΧΑΠ είναι Haemophilus Influenza, Moraxella catarrhalis και Streptococcus pneumoniae. Επιδημιολογικές μελέτες που δείχνουν υψηλότερη επίπτωση αναπνευστικών λοιμώξεων σε ασθενείς με ΧΑΠ από ότι στο γενικό πληθυσμό, η υπερέκκριση βλέννας και η δυσλειτουργία του κροσσωτού επιθηλίου, που χαρακτηρίζει τους ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα, η μείωση της φαγοκυτταρικής ικανότητας των ουδετεροφίλων και η έκλυση φλεγμονωδών κυτταροκινών στους πνεύμονες ασθενών με ΧΑΠ, συνηγορούν υπέρ του πρωτεύοντα ρόλου των βακτηριδιακών λοιμώξεων στις παροξύνσεις της νόσου.

Οι αναπνευστικές λοιμώξεις στην οξεία παρόξυνση της ΧΑΠ πιστεύεται ότι οφείλονται στα βακτηρίδια που αποικίζουν τον ρινοφάρυγγα ή το βρογχικό δένδρο του εκάστοτε ασθενούς. Όταν η σαπροφυτική αυτή σχέση διαταραχθεί, όπως π.χ. μετά από μια ιογενή λοίμωξη, τα βακτηρίδια καθίστανται παθογόνα και, μέσω μηχανισμών που περιλαμβάνουν ενεργοποίηση ουδετεροφίλων λευκοκυττάρων, έκλυση πρωτεασών και ριζών οξυγόνου, έκλυση κυτταροκινών και συσσώρευση φλεγμονωδών κυττάρων, ενδέχεται να οδηγούν σε φαύλο κύκλο με διαιώνιση της λοίμωξης και βλάβη των επιθηλιακών κυττάρων των αεροφόρων οδών και δομικών πρωτεϊνών του πνευμονικού παρεγχύματος.

Μια νέα πληροφορία όσον αφορά τη βακτηριολογία των αναπνευστικών λοιμώξεων σε ασθενείς με οξεία παρόξυνση ΧΑΠ είναι η παρατήρηση ότι τα υπεύθυνα βακτηρίδια φαίνεται να σχετίζονται με τη βαρύτητα της ΧΑΠ.

Οι Eller και συν. περιέγραψαν πρόσφατα ότι απομόνωσαν βακτηρίδια στα πτύελα 112 από 211 ασθενείς με οξεία παρόξυνση ΧΑΠ και, το σημαντικώτερο ότι, σε ασθενείς με FEV1 λιγότερο από 35% της προβλεπόμενης τιμής, οι κύριοι μικροοργανισμοί ήταν αρνητικά κατά Gram βακτηρίδια, εντεροβακτηριοειδή και ψευδομονάδα38. Σε παρόμοια μελέτη, οι Soter και συν έδειξαν, με τη χρήση βρογχοσκόπησης και προστατευτικής ψήκτρας, υψηλό ποσοστό απομόνωσης αρνητικών κατά Gram βακτηριδίων (44%) σε προοπτική μελέτη 50 διασωληνωμένων ασθενών με σοβαρή παρόξυνση ΧΑΠ39. Παρόμοια αποτελέσματα ανέφεραν πιο πρόσφατα οι Miravitlles και συν. (40) που έκαναν ποσοτικές καλλιέργειες πτυέλων σε 91 ασθενείς με οξεία παρόξυνση ΧΑΠ. Haemophilus Influenzae ήταν ο κύριος μικροοργανισμός σε ασθενείς που ήταν ακόμη ενεργοί καπνιστές, ενώ σε ασθενείς με FEV1 λιγότερο του 50% της προβλεπόμενης τιμής απεμόνωσαν πολύ συχνότερα Haemophilus Influenza ή Pseudomonas. H σχέση βαρύτητας της ΧΑΠ και βακτηριολογίας των παροξύνσεών της θα πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν στην εκλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού.

Ο ρόλος των αντιβιοτικών στην οξεία παρόξυνση της ΧΑΠ έχει αμφισβητηθεί παρά την ύπαρξη πειστικών δεδομένων για την αποτελεσματικότητά τους.

Στην κλασσική μελέτη των Anthonisen και συν.41, η χορήγηση ευρέος φάσματος αντιβιοτικών σε ασθενείς με οξεία παρόξυνση ΧΑΠ οδήγησε, σε σύγκριση με τη χορήγηση placebo, σε σημαντικά καλύτερη κλινική απόκριση και συντομότερη αποκατάσταση της πνευμονικής λειτουργίας. Σε μεταγενέστερη μετα ανάλυση οι Saint και συν.42 τόνισαν ότι σε όλες τις σχετικές μελέτες η χορήγηση αντιβιοτικών είχε σταθερά καλύτερα αποτελέσματα συγκρινόμενη με τη χορήγηση placebo.

Διάφοροι παράγοντες πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν στην επιλογή του αντιβιοτικού για τη θεραπεία των ασθενών με οξεία παρόξυνση ΧΑΠ. Η εξέταση πτυέλων δεν παρέχει κατά κανόνα σημαντική βοήθεια και οι υπεύθυνοι μικροοργανισμοί πιθανολογούνται με βάση τα κλινικά δεδομένα. Οι συστάσεις των Balter και συν.43 παρέχουν χρήσιμες κατευθυντήριες γραμμές, αλλά η τελική εκλογή πρέπει να λαμβάνει υπ’ όψιν και άλλους παράγοντες όπως π.χ. τοπικές ή νοσοκομειακές ιδιαιτερότητες, ευκολία χορήγησης του φαρμάκου, τρόπο δράσης του, συγκέντρωση του αντιβιοτικού στους ιστούς, μεταβολισμό κλπ. Με βάση τις συστάσεις των Balter και συν. και τα παραπάνω νεώτερα δεδομένα, ασθενείς ηλικίας κάτω των 65 ετών και με FEV1 άνω του 50% της προβλεπόμενης τιμής μπορεί να αντιμετωπιστούν επιτυχώς με Αμπικιλλίνη, Τετρακυκλίνη, ή συνδυασμό Τριμεθοπρίμης και Σουλφαμεθοξαζόλης. Ασθενείς άνω των 65 ετών ή με τιμή FEV1 λιγότερη του 50% της προβλεπόμενης ή με συχνές οξείες παροξύνσεις θα πρέπει να θεραπεύονται εμπειρικά με κινολόνες, κεφαλοσπορίνες 2ης ή 3ης γενεάς, ή με τις νέες Μακρολίδες.

Κορτικοειδή

Παρά το γεγονός ότι κορτικοειδή έχουν χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία ασθενών με ΧΑΠ για 50 περίπου χρόνια, ο ακριβής τους ρόλος στη θεραπεία της νόσου μόλις αρχίζει να διαγράφεται με την πρόσφατη συμπλήρωση εκτεταμένων προοπτικών μελετών στην Ευρώπη και ΗΠΑ.

Ακολουθεί ανασκόπηση των σημερινών δεδομένων για τη χρήση κορτικοειδών: (α) από του στόματος για χρόνια θεραπεία της ΧΑΠ, (β) σε οξεία παρόξυνση της νόσου και (γ) υπό τη μορφή εισπνοών.

Μεταανάλυση 15 μελετών για τη χρόνια χρήση κορτικοειδών από του στόματος σε ασθενή με σταθερή ΧΑΠ44 έδειξε ότι μόνο 10% περίπου των ασθενών με ΧΑΠ δείχνουν βελτίωση της FEV1 μετά χορήγηση κορτικοειδών. Προς το παρόν, εκτός από βραχύχρονη δοκιμαστική θεραπευτική χορήγηση κορτικοειδών, δεν υπάρχει αποδεκτή μέθοδος για την αναγνώριση της μικρής αυτής υποομάδας ασθενών με ΧΑΠ, που θα απαντήσουν στα κορτικοειδή. Είναι πολύ πιθανόν ότι πρόκειται για ασθενείς με υποκείμενα στοιχεία βρογχικού άσθματος. Οι Chanez και συν. π.χ. παρατήρησαν αυξημένο αριθμό ηωσινοφίλων σε βιοψία βρογχικού βλεννογόνου και αυξημένα επίπεδα ηωσινοφιλικής κατιονικής πρωτεΐνης σε βρογχοκυψελιδική έκπλυση από ασθενείς που έδειξαν ικανοποιητική απάντηση στη χορήγηση πρεδνιζολόνης45. Πιο πρόσφατη ανακοίνωση δείχνει ότι ηωσινοφιλία στα πτύελα καπνιστών με ΧΑΠ προοιωνίζει ικανοποιητική απόκριση σε θεραπεία με κορτικοειδή46.

Παρά την έλλειψη πειστικών δεδομένων, κορτικοειδή χορηγούνται σε υψηλές συνήθως δόσεις στη μεγάλη πλειονότητα των ασθενών με οξεία παρόξυνση ΧΑΠ. Πολυκεντρική μελέτη από το Department of Veterans Affairs των ΗΠΑ47 κατέληξε στα εξής κύρια συμπεράσματα: (α) Θεραπεία με κορτικοειδή σε ασθενείς που νοσηλεύτηκαν με οξεία παρόξυνση ΧΑΠ σχετίστηκε με κάποια κλινική βελτίωση και ελάττωσε το ποσοστό αποτυχίας της θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών κατά 10% σε σύγκριση με placebo, (β) H FEV1 βελτιώθηκε πιο σύντομα με τη χρήση κορτικοειδών, (γ) Η διάρκεια νοσηλείας των ασθενών μειώθηκε κατά 1,2 ημέρες στους ασθενείς που πήραν κορτικοειδή, (δ) Θεραπευτικό σχήμα χορήγησης των κορτικοειδών για 2 εβδομάδες είχε τα ίδια αποτελέσματα με σχήμα χορήγησης για 8 εβδομάδες και (ε) Υπεργλυκαιμία σημαντικού βαθμού παρατηρήθηκε σε 15% των ασθενών με κορτικοειδή.

Παρόμοια Αγγλική μελέτη από τους Davies και συν.48 με μικρότερο αριθμό ασθενών έδειξε παρεμφερή αποτελέσματα. Ασθενείς με οξεία παρόξυνση ΧΑΠ χωρίς αναπνευστική οξέωση είχαν ικανοποιητική απάντηση στη χορήγηση μικρών σχετικά δόσεων πρεδνιζολόνης από του στόματος (30mg) για 2 εβδομάδες.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι τα αποτελέσματα αυτά, παρά το γεγονός ότι είναι θετικά, υπολείπονται κατά πολύ των θεαματικών αποτελεσμάτων της χορήγησης κορτικοειδών σε οξεία παρόξυνση ασθενών με Βρογχικό Άσθμα.

Κορτικοειδή υπό μορφή εισπνοών, θεμελιώδη στη χρόνια θεραπεία του βρογχικού άσθματος, χορηγούνται επίσης συχνά σε ασθενείς με ΧΑΠ παρά την έλλειψη δεδομένων για την αποτελεσματικότητά τους. Η πρόσφατη συμπλήρωση 4 εκτεταμένων μελετών επιτρέπει τη διαμόρφωση νέων απόψεων για τον ρόλο των νεφελοποιημένων κορτικοειδών στη θεραπεία ασθενών με ΧΑΠ. Η πολυκεντρική μελέτη EUROSCOP49 εξέτασε τα αποτελέσματα χορήγησης νεφελοποιημένης Budesonide σε ασθενείς με ήπιου βαθμού ΧΑΠ που εξακολούθησαν να καπνίζουν, η μελέτη της πόλης της Κοπεγχάγης50 τα αποτελέσματα της χορήγησης εισπνοών budesonide σε καπνιστές με πολύ μικρού βαθμού απόφραξη αεροφόρων ή και φυσιολογική FEV1, η μελέτη ISOLDE51 τα αποτελέσματα της χορήγησης εισπνοών Fluticasone σε ασθενείς με σημαντικού βαθμού ΧΑΠ και η μελέτη Lung Health Study II52 τα αποτελέσματα της χορήγησης Budesonide σε ασθενείς με σημαντικού βαθμού ΧΑΠ.

Το κύριο αποτέλεσμα έκβασης που εξετάστηκε στις παραπάνω μελέτες ήταν ο ρυθμός ελάττωσης της FEV1. Καμία από της 4 μελέτες δεν έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στην ομάδα ασθενών με εισπνοές κορτικοειδών και την ομάδα ασθενών με placebo.

Η επίπτωση της χορήγησης κορτικοειδών στον αριθμό παροξύνσεων της νόσου ή στα συμπτώματα των ασθενών δεν εξετάστηκε στη μελέτη EUROSCOPE.

Η μελέτη Copenhagen City Lung Study δεν έδειξε καμία διαφορά ούτε σε άλλες παραμέτρους όπως π.χ. στον αριθμό οξειών παροξύνσεων της νόσου ή στον βαθμό των συμπτωμάτων των ασθενών.

Η μελέτη ISOLDE έδειξε μικρή ελάττωση του αριθμού παροξύνσεων της νόσου και βραδύτερη επιδείνωση της ποιότητας ζωής στους ασθενείς που πήραν κορτικοειδή. Η αξία των θετικών αυτών στοιχείων είναι επί του παρόντος ασαφής.

Η μελέτη Lung Health Study II έδειξε ότι οι ασθενείς που πήραν κορτικοειδή ανέφεραν βελτίωση της δύσπνοιάς τους αλλά όχι του βήχα ή της συρίττουσας αναπνοής, είχαν μικρότερο αριθμό επειγουσών ιατρικών επισκέψεων και νοσηλειών και είχαν σημαντική πτώση στην υπεραντιδραστικότητα των αεροφόρων οδών μετά από 9 μήνες θεραπείας. Η ελάττωση της υπεραντιδραστικότητας των αεροφόρων οδών ενδέχεται να σχετίζεται με τη βελτίωση της δύσπνοιας και την ελάττωση των οξειών παροξύνσεων της νόσου.

Με βάση τα παραπάνω καινούργια δεδομένα μπορούμε να συμπεράνουμε ότι:
1. Σε γενικές γραμμές, ασθενείς με ΧΑΠ δε δείχνουν σημαντική απόκριση στην χορήγηση κορτικοειδών.
2. Βραχεία χορήγηση κορτικοειδών φαίνεται να έχει όντως θέση στη θεραπεία ασθενών με σημαντική οξεία παρόξυνση της νόσου των.
3. Τα κορτικοειδή σε οποιαδήποτε μορφή και σχήμα χορήγησης δεν επιβραδύνουν τον ρυθμό επιδείνωσης της πνευμονικής λειτουργίας σε ασθενείς με ΧΑΠ.
4. Μακρόχρονη χορήγηση κορτικοειδών είτε από του στόματος είτε υπό μορφή εισπνοών δεν έχει κατά κανόνα θέση στη θεραπεία των ασθενών με ΧΑΠ.
5. Ο ρόλος των εισπνοών κορτικοειδών στη μικρή υποομάδα ασθενών με ΧΑΠ, που δείχνουν σημαντική βελτίωση μετά χορήγηση κορτικοειδών από του στόματος είναι αβέβαιος. Δοκιμαστική χορήγηση εισπνοών κορτικοειδών στους ασθενείς αυτούς αποτελεί μια λογική προσέγγιση.

Ο λόγος για τη μεγάλη διαφορά της αποτελεσματικότητας των κορτικοειδών ανάμεσα σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα και σε ασθενείς με ΧΑΠ οφείλεται πολύ πιθανόν στο γεγονός ότι η φλεγμονή των αεροφόρων οδών φαίνεται να διαφέρει σημαντικά ανάμεσα στις δύο αυτές νοσολογικές οντότητες. Τα φλεγμονώδη κύτταρα στις αεροφόρες οδούς των ασθενών με Βρογχικό Άσθμα είναι κατ’ εξοχήν ηωσινόφιλα, μαστοκύτταρα και λεμφοκύτταρα, ιδιαίτερα CD4 κύτταρα Τ.

Hωσινόφιλα παρατηρούνται και στις αεροφόρες οδούς ασθενών με ΧΑΠ, αλλά τα κύρια φλεγμονώδη κύτταρα εδώ είναι τα ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα. Στις αεροφόρες οδούς ασθενών με ΧΑΠ ανευρίσκονται υψηλά επίπεδα κυτταροκίνης ΙL-8, που έχει την ιδιότητα να ελκύει ουδετερόφιλα. Πρόσφατα οι Saetta M και συν53 και Lams και συν54 έχουν περιγράψει την παρουσία στις αεροφόρες οδούς ασθενών με ΧΑΠ μεγάλου αριθμού λεμφοκυττάρων CD8, που πιστεύεται ότι παίζουν σημαντικό ρόλο στην επαναδόμηση των αεροφόρων και στην παθογένεση της ΧΑΠ.

Τα κορτικοειδή ελαττώνουν εντυπωσιακά τον αριθμό ηωσινοφίλων στα πτύελα και αναστέλλουν αποτελεσματικά την έκλυση κυτταροκινών από τα λεμφοκύτταρα CD4, αλλά δεν φαίνεται να επηρεάζουν σημαντικά την λειτουργία των ουδετεροφίλων και των λεμφοκυττάρων CD8 ούτε την έκλυση κυτταροκίνης IL-8, διαφορές που πιστεύεται ότι ευθύνονται για τη μεγάλη διαφορά της αποτελεσματικότητάς τους στο Βρογχικό Ασθμα και τη ΧΑΠ.

Οξυγονοθεραπεία

Το οξυγόνο παραμένει το μόνο φάρμακο που μπορεί να παρατείνει τη ζωή ασθενών με ΧΑΠ.

Ο τρόπος χορήγησης του παραμένει ο ίδιος: Κύλινδροι συμπιεσμένου αερίου, Συμπυκνωτές και Συσκευές Υγρού Οξυγόνου.

Διάφορες συσκευές εξοικονόμησης Οξυγόνου για μακρότερη χρήση των φορητών μονάδων, όπως π.χ. καθετήρες με αποθηκευτικό χώρο και συσκευές χορήγησης Ο2 "κατά ζήτηση" (demand O2 pulsing devices) έχουν καταστεί πιο δημοφιλείς. Διατραχειακή χορήγηση οξυγόνου έχει γίνει ευκολώτερη με τη τεχνική “mini-τραχειοστομίας’’55, και γίνεται γενικά καλώς αποδεκτή από τους ασθενείς και τις οικογένειές τους.

Αν και πολλοί ασθενείς με ΧΑΠ αναπτύσσουν υποξαιμία μόνο κατά την άσκηση, δεν υπάρχουν μελέτες που να καθορίζουν τον ρόλο χορήγησης οξυγόνου μόνο κατά την διάρκεια άσκησης.

Υποξαιμία κατά την διάρκεια του ύπνου είναι συχνό συμβάν σε ασθενείς με ΧΑΠ ακόμη και αν δεν έχουν υποξαιμία κατά την διάρκεια της ημέρας56, αλλά δεν υπάρχουν μελέτες που να δείχνουν ευεργετικά αποτελέσματα νυχτερινής χορήγησης Ο2 στην ομάδα αυτή των ασθενών.

Μη Επεμβατικός Μηχανισμός Αερισμός


Ο όρος ‘‘Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός-Non Invasive Ventilation’’ αναφέρεται στην εφαρμογή Μηχανικής Υποστήριξης της Αναπνοής χωρίς τη χρήση ενδοτραχειακού σωλήνα.

Ο ασθενής με οξεία παρόξυνση ΧΑΠ εμφανίζει κατά κανόνα αύξηση της αντίστασης των αεροφόρων οδών και ελάττωση της εκπνευστικής ροής με αποτέλεσμα να καταφεύγει σε υπερδιάταση των πνευμόνων στην προσπάθεια διατήρησης ικανοποιητικών εκπνευστικών ροών. Η υπερδιάταση αυτή των πνευμόνων οδηγεί σε μηχανική ‘‘μειονεκτική θέση’’ τους αναπνευστικούς μυς και επιστράτευση επικουρικών αναπνευστικών μυών, και, σε συνδυασμό με την απόφραξη των αεροφόρων στην ανάπτυξη ενδογενούς PEEP (auto PEEP) και αύξηση του έργου αναπνοής. Το αποτέλεσμα των διαταραχών αυτών είναι η κόπωση των αναπνευστικών μυών και η εγκατάσταση οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η εφαρμογή συνεχούς θετικής πίεσης (CPAP), σε επίπεδα ανάλογα της ενδογενούς PEEP, μέσω μάσκας που εφαρμόζει κλειστά γύρω από τη μύτη ή τη μύτη και το στόμα του ασθενούς, μπορεί να αντιρροπήσει την ενδογενή PEEP και κατά συνέπεια να ελαττώσει το έργο αναπνοής του ασθενούς. Η προσθήκη μηχανικού αερισμού θετικής πίεσης μέσω αναπνευστήρα όγκου ή αναπνευστήρα θετικής πίεσης με δυο επίπεδα πίεσης (bilevel), αποσκοπεί σε περαιτέρω ελάττωση του έργου αναπνοής και βελτίωση της κόπωσης των αναπνευστικών μυών.

Αν και πολλές από τις υπάρχουσες μελέτες δεν είναι συγκριτικές, τα υπάρχοντα δεδομένα συνηγορούν ισχυρά υπέρ της ευρείας εφαρμογής Μη Επεμβατικού Μηχανικού Αερισμού Θετικής Πίεσης στους ασθενείς με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια από παρόξυνση ΧΑΠ. Σε πρόσφατη μετά- ανάλυση των δημοσιευμένων συγκριτικών μελετών οι Keenan και συν. κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η εφαρμογή μη Επεμβατικού Μηχανικού Αερισμού ενδείκνυται πράγματι στη θεραπεία ασθενών με παρόξυνση ΧΑΠ, μιάς και φαίνεται να μειώνει τον αριθμό των ασθενών που χρειάζονται διασωλήνωση, τη διάρκεια νοσηλείας τους και τη θνητότητά τους57. Σε πρόσφατη θέση ομοφωνίας της Αμερικανικής Εταιρείας Αναπνευστικής Θεραπείας (American Association for Respiratory Care) συνιστάται η έγκαιρη εφαρμογή Μη Επεμβατικού Μηχανικού Αερισμού Θετικής Πίεσης σε ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ όταν ο ασθενής έχει τουλάχιστον 2 από τα επόμενα κριτήρια: (α) Αναπνευστική Δυσχέρεια με μέσου ή σοβαρού βαθμού Δύσπνοια, (β) pH <7.35 και PCO2>45mmHg και (γ) συχνότητα αναπνοών >25/λεπτό58.

Οι Poponick και συν.59 σε πρόσφατη μη συγκριτική μελέτη ανακοίνωσαν υψηλό ποσοστό (74%) επιτυχούς αντιμετώπισης ασθενών με οξεία αναπνευστική Ανεπάρκεια με την εφαρμογή Μη Επεμβατικού Μηχανικού Αερισμού στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου δεν βρέθηκε να εξαρτάται από τη βαρύτητα της υποξαιμίας ή υπερκαπνίας του ασθενούς, αλλά μπορούσε να προβλεφθεί μετά από 30 λεπτά εφαρμογής της .

Δύο ενδιαφέρουσες πρόσφατες μελέτες αναφέρονται στον πιθανό ρόλο του Μη Επεμβατικού Μηχανικού Αερισμού στην απεξάρτηση ασθενών από κλασσική μηχανική αναπνοή (weaning).

Οι Nava και συν.60 σε τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη από την Ιταλία εφήρμοσαν αποσωλήνωση και Μη Επεμβατικό Μηχανικό Αερισμό στους μισούς από 50 αρρώστους τους με βαρειά ΧΑΠ που δεν ανέχθηκαν weaning μετά από 48 ώρες διασωλήνωσης και Μηχανικής Αναπνοής. Οι άλλοι μισοί ασθενείς αφέθηκαν διασωληνωμένοι και εξακολούθησαν να υποβάλλονται καθημερινά σε προσπάθειες αποδιασωλήνωσης με τον κλασσικό τρόπο. Η εφαρμογή Μη Επεμβατικού Μηχανικού Αερισμού στους ασθενείς αυτούς βρέθηκε να μειώνει το χρόνο που μεσολάβησε μέχρι την απεξάρτησή τους από τον αναπνευστήρα, να ελαττώνει το χρόνο παραμονής τους στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, να μειώνει κατακόρυφα τη συχνότητα ενδονοσοκομειακής πνευμονίας και να βελτιώνει την επιβίωσή τους.

Πιο πρόσφατη παρόμοια μελέτη από τη Γαλλία από τους Girault και συν.61 δεν έδειξε διαφορά στο χρόνο νοσηλείας στη ΜΕΘ ή στην επιβίωση ανάμεσα σε ασθενείς που αποσωληνώθηκαν με τον κλασσικό τρόπο και σε ασθενείς που υπεβλήθησαν σε Μη Επεμβατικό Μηχανικό Αερισμό σαν μέθοδο weaning, αλλά το ποσοστό επιτυχούς απεξάρτησης από τον αναπνευστήρα και ο χρόνος που μεσολάβησε μέχρι την απεξάρτησή τους ήταν σαφώς καλύτερα στους ασθενείς με Μη Επεμβατικό Μηχανικό Αερισμό.

Οι δύο αυτές μελέτες είναι αναμφίβολα εξαιρετικά ενδιαφέρουσες και αν τα αποτελέσματα μεταγενέστερων μελετών αποδειχθούν εξ ίσου εντυπωσιακά, η εφαρμογή Μη Επεμβατικού Μηχανικού Αερισμού ενδέχεται να καταστεί χρήσιμη μέθοδος weaning των ασθενών με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και κλασσική μηχανική υποστήριξη της αναπνοής.

Ορόλος του Μη Επεμβατικού Μηχανικού Αερισμού στο χρόνιο στάδιο ασθενών με βαρειά ΧΑΠ παραμένει σε πολλούς άγνωστος. Πρόσφατη ανακοίνωση σύμφωνης γνώμης ειδικών62 υποστηρίζει ότι παρά την έλλειψη ισχυρών δεδομένων ασθενείς με σημαντική κατακράτηση CO2 και ιδιαίτερα με νυχτερινό αποκορεσμό αιμοσφαιρίνης θα πρέπει να θεωρούνται υποψήφιοι για νυχτερινή εφαρμογή Μη Επεμβατικού Μηχανικού Αερισμού. Τα κριτήρια που συνέστησαν για την επιλογή ασθενών περιλαμβάνουν κλινικά συμπτώματα (Κόπωση, Υπερβολική Υπνηλία, Πρωινές Κεφαλαλγίες, Δύσπνοια) και διαταραχές της ανταλλαγής αερίων (PCO2 55 mmHg και άνω ή PCO2 50-54 mmHg με νυχτερινό αποκορεσμό αιμοσφαιρίνης σε επίπεδα χαμηλότερα του 88%).

Διατροφή

Απώλεια βάρους είναι συνήθης σε ασθενείς με ΧΑΠ και έχει αποδειχθεί ότι αποτελεί ανεξάρτητο δείκτη υψηλής θνητότητάς τους63.

Αύξηση βάρους στους ασθενείς αυτούς είναι συχνά εξαιρετικά δύσκολη παρά τη κατάλληλη διατροφή. Οι Schols και συν.64 σε πρόσφατη μελέτη τους έδειξαν ότι χορήγηση αναβολικών κορτικοειδών σε καχεκτικούς ασθενείς με ΧΑΠ οδήγησε σε αύξηση του βάρους τους, της μυικής μάζας και της μυικής δύναμής τους, και, το σημαντικότερο, σε βελτίωση της επιβίωσής τους. Φαίνεται ότι η αύξηση του βάρους καχεκτικών ασθενών με ΧΑΠ αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα βελτίωσης της επιβίωσης των ασθενών αυτών.

Χορήγηση αυξητικής ορμόνης σε καχεκτικούς ασθενείς με ΧΑΠ έχει βρεθεί να αυξάνει τον Δείκτη Μάζας Σώματος (ΒΜΙ) χωρίς να βελτιώνει τη μυική δύναμη ή την ικανότητα άσκησης των ασθενών65. Οι Ferreira και συν. ανέφεραν πρόσφατα ότι χορήγηση αναβολικών κορτικοειδών σε ασθενείς με ΧΑΠ οδήγησε σε αύξηση του Δείκτη Μάζας Σώματος (ΒΜΙ) και της περιφέρειας βραχίονα και μηρού, αλλά όχι σε σημαντική βελτίωση της ικανότητας άσκησης66.

O μηχανισμός απώλειας βάρους σε ασθενείς με ΧΑΠ δεν έχει πλήρως διευκρινισθεί. Αύξηση του έργου αναπνοής ικανή να προκαλέσει αρνητικό θερμιδικό ισοζύγιο ενδέχεται να συμβάλλει στην απώλεια βάρους σε ορισμένους ασθενείς, αλλά δεν φαίνεται να είναι ο κύριος μηχανισμός.

Ο ρόλος των κυτταροκινών στη παθογένεση της απώλειας βάρους σε διάφορες χρόνιες παθήσεις όπως τον καρκίνο, την καρδιακή ανεπάρκεια και τη ΧΑΠ έχει αποτελέσει το αντικείμενο εκτεταμένης έρευνας τα τελευταία χρόνια.

Οι Schοls και συν67 ανακοίνωσαν πρόσφατα τη παρουσία χαμηλών επιπέδων Λεπτίνης στον ορό του αίματος ασθενών με εμφύσημα σε σχέση με ασθενείς με Χρόνια Βρογχίτιδα. Οι Takabatake και συν68 ανέφεραν υψηλά επίπεδα κυτταροκίνης TNF -α αλλά φυσιολογικά επίπεδα λεπτίνης στον ορό αίματος ασθενών με ΧΑΠ. Ιστική υποξία ενδέχεται να ευθύνεται για την έκλυση κυτταροκινών σε ασθενείς με ΧΑΠ, αλλά ο ακριβής τους ρόλος και η πιθανή σχέση τους με τη ρύθμιση λεπτίνης παραμένουν προς το παρόν άγνωστα. Περαιτέρω έρευνα στον τομέα αυτό ενδέχεται να οδηγήσει σε εντελώς καινούργια θεραπευτική αντιμετώπιση της καχεξίας των ασθενών με ΧΑΠ.

Θεραπεία Δυσλειτουργίας Σκελετικών Μυών

Δυσλειτουργία των σκελετικών μυών φαίνεται να είναι πολύ συχνή σε ασθενείς με ΧΑΠ και να συμβάλλει ουσιαστικά στον περιορισμό της δυνατότητας άσκησης των ασθενών αυτών. Η βελτίωση της δυνατότητας άσκησης μετά από πρόγραμμα Πνευμονικής Αποκατάστασης, που όπως είναι γνωστό δεν βελτιώνει την πνευμονική λειτουργία, ενδέχεται να οφείλεται στη βελτίωση της δυσλειτουργίας των σκελετικών μυών.

Λεπτομερής ανασκόπηση των σημερινών δεδομένων για τις δομικές αλλοιώσεις, τις λειτουργικές διαταραχές και τα πιθανά αίτια δυσλειτουργίας των σκελετικών μυών σε ασθενείς με ΧΑΠ έχει πρόσφατα δημοσιευθεί από ομάδα ειδικών της American Thoracic Society και της European Respiratory Society69. Θεραπευτικές επεμβάσεις που προτείνονται για τη βελτίωση της λειτουργικότητας των σκελετικών μυών περιλαμβάνουν οργανωμένο πρόγραμμα άσκησης, χορήγηση οξυγόνου σε ασθενείς που αναπτύσσουν υποξαιμία κατά την άσκηση, χορήγηση συμπληρωματικών θρεπτικών συσκευασμάτων σε ασθενείς με απώλεια βάρους, και ενδεχομένως χορήγηση αναβολικών κορτικοστεροειδών σε καχεκτικούς ασθενείς με ΧΑΠ.

Πνευμονική Αποκατάσταση

Σε πρόσφατη ανακοίνωση της70, η Αμερικανική Θωρακική Εταιρεία ορίζει την Πνευμονική Αποκατάσταση ως "Πολύπλ

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE