Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Φυματιώδης υπεζωκοτική συλλογή σε άτομα μεγάλης ηλικίας
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Μελετήθηκαν οι φάκελοι 120 ασθενών με φυματιώδη υπεζωκοτική συλλογή που νοσηλεύτηκαν στην κλινική μας κατά τη χρονική περίοδο 1974-94. Οι ασθενείς αυτοί (81 άνδρες, 39 γυναίκες) αποτελούν το 24,3% του συνόλου των φυματιώσεων και το 37% των εξιδρωματικών υπεζωκοτικών συλλογών. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 44 έτη (16-85 έτη) και το 27,5% είχε ηλικία ³ 60 ετών. Η ακτινογραφία θώρακα έδειξε παρεγχυματική αλλοίωση στο 10% των περιπτώσεων. Ειδικότερα, όσον αφορά στην ομάδα των ασθενών με ηλικία ³ των 60 ετών, το 79% είχε μόνο υπεζωκοτική συλλογή στην ακτινογραφία θώρακα. Θετική καλλιέργεια πτυέλων βρέθηκε στο 18% των περιπτώσεων, το 66% των οποίων δεν είχε παρεγχυματική βλάβη. Η διάγνωση της φυματιώδους υπεζωκοτικής συλλογής για το σύνολο των ασθενών τέθηκε από τη θετική βιοψία υπεζωκότα (49,2%) και την ανίχνευση του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης στο πλευριτικό υγρό (17,2%) ή στα πτύελα (26,6%). Στην περίπτωση που οι καλλιέργειες πτυέλων ήταν αρνητικές η διάγνωση βασίστηκε σε κλινικοεργαστηριακά κριτήρια (60%). Συμπεραίνεται ότι η συχνότητα της φυματιώδους υπεζωκοτικής συλλογής σε άτομα μεγάλης ηλικίας είναι υψηλή. Η συμβολή των καλλιεργειών πτυέλων στην διάγνωση είναι σημαντική ακόμα και σε απουσία παρεγχυματικής βλάβης στην ακτινογραφία θώρακα. Πνεύμων 1999, 12 (3): 196-202
ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Είναι γνωστό ότι ο αριθμός των περιπτώσεων φυματίωσης έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια, γεγονός που έχει αποδοθεί κυρίως στην ΗΙV λοίμωξη και στο AIDS1,2. Έχει διαπιστωθεί όμως ότι, όταν εξαιρεθούν τα άτομα με HIV λοίμωξη, οι υπερήλικες αποτελούν τη μεγαλύτερη ομάδα των περιπτώσεων με φυματίωση3-8. Στην Αμερική έχει βρεθεί ότι το ποσοστό των υπερηλίκων με φυματίωση έχει υπερδιπλασιαστεί από 13,8% το 1953 σε 28,6% το 19799. Οι Couser και Classroth το 1993 ανέφεραν ότι το 1987 ο αριθμός των νέων περιπτώσεων φυματίωσης σε υπερήλικες ήταν 20,6 ανά 100.000, ενώ ο αντίστοιχος για τις ηλικίες 15-24 ήταν 4,68. Πριν από τον αποτελεσματικό έλεγχο της φυματίωσης σχεδόν το 80% των ατόμων είχε μολυνθεί με το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης στην ηλικία των 30 ετών. Τα άτομα που επέζησαν αποτελούν την πλειοψηφία των περιπτώσεων με φυματίωση που διαγιγνώσκονται σήμερα μεταξύ των ηλικιωμένων10. Παράγοντες που ευθύνονται για την αναζωπύρωση της νόσου είναι η διαμονή των υπερηλίκων σε ιδρύματα όπου η νόσος συχνά παίρνει ενδημικό χαρακτήρα8,11,12, η ανοσοκαταστολή, η κακή διατροφή, η λήψη φαρμάκων και η συνύπαρξη άλλων νόσων3,8.

Έχει παρατηρηθεί ότι, ειδικά σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας, η φυματίωση αρκετά συχνά δεν συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση με αποτέλεσμα ασθενείς που θεωρείται ότι πάσχουν από παρόξυνση χρόνιας βρογχίτιδας ή πνευμονία να διαγιγνώσκονται αφού έχουν ήδη εκθέσει ένα μεγάλο αριθμό υγιών ατόμων στο μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης5. Μερικές φορές μάλιστα η διάγνωση τίθεται μετά θάνατο από νεκροτομικό υλικό8,13,14. Το γεγονός αυτό οφείλεται κυρίως στην άτυπη κλινική και ακτινολογική εικόνα με την οποία εμφανίζεται η νόσος στα ηλικιωμένα άτομα, τα οποία επιπλέον μπορεί να έχουν αρνητική τη δερμοαντίδραση Mantoux2,15.

Η φυματιώδης υπεζωκοτική συλλογή συνήθως περιγράφεται ως οξεία κοκκιωματώδης πλευρίτις η οποία εμφανίζεται ως συνέπεια πρόσφατης λοίμωξης σε νεαρούς ενήλικες που κατά κανόνα δεν έχουν εμφανή παρεγχυματική βλάβη16. Πρόσφατα στοιχεία όμως δείχνουν ότι η επιδημιολογία των φυματιωδών υπεζωκοτικών συλλογών αλλάζει και μπορεί αυτές να εμφανιστούν σε μεγαλύτερες ηλικίες ως πρώτη εκδήλωση της νόσου ή συνηθέστερα ως αναζωπύρωση παλαιάς νόσου16-18.

Η αναδρομική αυτή μελέτη έγινε με σκοπό να εκτιμηθεί η συχνότητα της φυματιώδους υπεζωκοτικής συλλογής σε άτομα μεγάλης ηλικίας στον Ελληνικό χώρο καθώς και ο τρόπος διαγνωστικής προσέγγισης.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ

Ανασκοπήθηκαν 323 φάκελλοι ασθενών με εξιδρωματική υπεζωκοτική συλλογή και 494 ασθενών με φυματίωση πνευμόνων που νοσηλεύτηκαν στην κλινική μας κατά την 15ετία 1979-1994. Από αυτούς μελετήθηκαν 120 φάκελλοι ασθενών με τη διάγνωση της φυματιώδους υπεζωκοτικής συλλογής. Από τους παραπάνω ασθενείς οι 81 ήταν άνδρες και οι 39 γυναίκες με ηλικία από 16 έως 85 ετών (μέση ηλικία 44 έτη).

Από τα δεδομένα των 120 ασθενών μελετήθηκαν αναλυτικά η συχνότητα της φυματιώδους υπεζωκοτικής συλλογής ανά ομάδα ηλικίας, η συνύπαρξη παρεγχυματικών αλλοιώσεων στην ακτινογραφία θώρακα καθώς και η διαγνωστική τους προσέγγιση με ιδιαίτερη έμφαση στην ομάδα ασθενών μεγάλης ηλικίας.



ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Από τους 120 ασθενείς που μελετήθηκαν, οι 55 (34 άνδρες και 21 γυναίκες) είχαν ηλικία μικρότερη ή ίση των 35 ετών (45,8%), 32 (25 άνδρες και 7 γυναίκες) ηλικία 36-59 ετών (26,7%) και 33 (22 άνδρες και 11 γυναίκες) ηλικία μεγαλύτερη ή ίση των 60 ετών (27,5%) όπως φαίνεται στον πίνακα 1.

Οι 120 ασθενείς της μελέτης μας αποτελούν το 24,3% του συνόλου των ασθενών με ενεργό φυματίωση των πνευμόνων και το 37% του συνόλου των εξιδρωματικών υπεζωκοτικών συλλογών που νοσηλεύτηκαν στην κλινική μας κατά την ίδια χρονική περίοδο.

Η μελέτη των απλών ακτινογραφιών θώρακα (οπι οπισθιοπροσθίων και πλαγίων) έδειξε συνύπαρξη παρεγχυματικών αλλοιώσεων σε 12 ασθενείς (10%). Από αυτούς οι 6 είχαν ανομοιογενείς σκιάσεις ενδεικτικές πρόσφατης βλάβης (5%) και οι 6 (ηλικίας άνω των 60 ετών) αποτιτανώσεις και ρικνωτικές βλάβες ενδεικτικές παλαιάς νόσου (5%). (Πίνακας 2).



Αναλυτικότερα, όσον αφορά στην ομάδα των 33 ατόμων με ηλικία μεγαλύτερη των 60 ετών παρατηρήθηκαν τα εξής:

1) Η Mantoux ήταν θετική σε 26 από τους 31 ασθενείς στους οποίους έγινε (83,9%).
2) Οι 26 στους 33 ασθενείς (79%) είχαν μόνο υπεζωκοτική συλλογή στην ακτινογραφία θώρακα. Έξι ασθενείς είχαν συνοδό βλάβη ενδεικτική παλαιάς νόσου (18,2%) και ένας ασθενής παρουσίαζε στοιχεία ενδεικτικά πρόσφατης βλάβης.
3) Η διάγνωση ετέθη με τουλάχιστον μία από τις παρακάτω εξετάσεις: α) Βιοψία υπεζωκότα σε 5 από τους 16 ασθενείς στους οποίους έγινε (31%), β) Θετική καλλιέργεια για το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης του πλευριτικού υγρού σε 3 ασθενείς, γ) Θετική καλλιέργεια πτυέλων για Β-Koch σε 6 ασθενείς από τους οποίους ένας είχε στοιχεία παλαιάς βλάβης στην ακτινογραφία του θώρακα και ένας στοιχεία ενδεικτικά πρόσφατης βλάβης. Οι υπόλοιποι 4 (12%) δεν παρουσίαζαν παρεγχυματική βλάβη στην ακτινογραφία του θώρακα. δ) Ανταπόκριση στην αντιφυματική αγωγή που χορηγήθηκε στους υπόλοιπους 20 ασθενείς (60,6%) με βάση τα παρακάτω κριτήρια: Εξιδρωματικό υγρό με λεμφοκυτταρικό τύπο, θετική Mantoux, αύξηση αδενοσινοδεαμινάσης (ADA) > 33 UI στο πλευριτικό υγρό, σχέση λυσοζύμης πλευριτικού υγρού / λυσοζύμη ορού > 1,2 και απουσία άλλης ερμηνείας για την παρουσία του υγρού.



Στο σύνολο των ασθενών η διάγνωση της φυματίωσης ετέθη σε 48 ασθενείς (40%) με τουλάχιστον μία από τις παρακάτω εξετάσεις όπως φαίνεται στο σχήμα 1.

1) Βιοψία υπεζωκότα έγινε σε 59 ασθενείς (49,2%) και η ιστολογική εξέταση του υλικού ήταν θετική σε 33 ασθενείς (55,9%).
2) Καλλιέργεια πλευριτικού υγρού για μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης έγινε σε 64 ασθενείς (53,3%) και ήταν θετική σε 11 (17,2%).
3) Καλλιέργεια πτυέλων για μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης έγινε σε 60 ασθενείς (50%) και ήταν θετική στους 16 (28,6%) από τους οποίους οι 10 δεν είχαν εμφανή παρεγχυματική βλάβη (62,5%).

Στους υπόλοιπους 72 ασθενείς (60%) η διάγνωση βασίστηκε στην ανταπόκριση στην αντιφυματική αγωγή η οποία χορηγήθηκε με βάση τα παρακάτω κριτήρια:

ADA μεγαλύτερη από 33 UI και σχέση λυσοζύμης πλευριτικού υγρού/λυσοζύμη ορού > 1,2 η οποία βρέθηκε σε 14 από τους 17 ασθενείς που μετρήθηκε (80%).

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η φυματίωση παραμένει μία σημαντική αιτία εξιδρωματικής υπεζωκοτικής συλλογής19,20. Στη μελέτη μας αυτή αποτελεί το 37% των εξιδρωματικών υπεζωκοτικών συλλογών και το 24,3% των περιπτώσεων με πνευμονική φυματίωση, ποσοστό μεγάλο σε σχέση με το αντίστοιχο άλλων μελετών όπου βρέθηκε 5% και 7% αντίστοιχα7. Πιθανόν το υψηλό ποσοστό να σχετίζεται με το μεγάλο αριθμό των ασθενών μας στους οποίους η διάγνωση τέθηκε με βάση την ανταπόκριση στην αντιφυματική αγωγή. Εάν εξαιρεθεί η ομάδα αυτή των ασθενών, το ποσοστό αυτό μειώνεται στο 14,8%. Όσον αφορά στην κατανομή κατά φύλο, η μικρότερη διαφορά παρατηρείται στις νεαρές ηλικίες (αναλογία ανδρών/γυναίκες 1:6). Η διαφορά αυτή τριπλασιάζεται στις μεσαίες ηλικίες (άνδρες/γυναίκες 3:6) και μειώνεται στους ηλικιωμένους, όπου όμως και πάλι οι άνδρες εμφανίζονται με διπλάσια συχνότητα σε σχέση με τις γυναίκες (άνδρες/γυναίκες 2:1). Σε ανάλογη μελέτη που αφορά ασθενείς άνω των 60 ετών με πνευμονική φυματίωση η σχέση αυτή βρέθηκε 2,3/17.

Η φυματιώδης υπεζωκοτική συλλογή θεωρείται ότι είναι αποτέλεσμα επιβραδυνόμενης αντίδρασης υπερευαισθησίας η οποία εμφανίζεται ως απάντηση στην παρουσία του αντιγόνου του μυκοβακτηριδίου στην υπεζωκοτική κοιλότητα μετά από ρήξη μικρής υποϋπεζωκοτικής εστίας16,17,21. Λιγότερο συχνά η φυματιώδης υπεζωκοτική συλλογή είναι αποτέλεσμα αιματογενούς διασποράς ή μόλυνσης απο γειτονικούς λεμφαδένες17,21,22. Αν και πρόκειται για νόσο αρχικά αυτοπεριοριζόμενη, αναφέρεται ότι ένα ποσοστό έως 25% των ασθενών που δεν έχει λάβει θεραπεία μπορεί να αναπτύξει ενεργό πνευμονική ή εξωπνευμονική νόσο εντός 5 ετών από την εμφάνισή της23.

Συνήθως η φυματιώδης υπεζωκοτική συλλογή θεωρείται νόσος της νεαρής ηλικίας με αποτέλεσμα η εμφάνιση συλλογής σε άτομα μεγάλης ηλικίας να θεωρείται συχνά ότι οφείλεται σε άλλες νόσους όπως καρκίνος, πνευμονία, καρδιακή ανεπάρκεια ή πνευμονική εμβολή8.

Τα τελευταία χρόνια έχει διαπιστωθεί ότι ένας μεγάλος αριθμός ηλικιωμένων εμφανίζει φυματιώδη υπεζωκοτική συλλογή. Στη μελέτη μας οι 33 ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών αποτελούν το 27,5% του συνόλου. Πιθανόν ο μεγάλος αυτός αριθμός να σχετίζεται με την αύξηση της φυματίωσης συνολικά στην ομάδα των ηλικιωμένων ή με την αύξηση κυρίως των φυματιωδών υπεζωκοτικών συλλογών.

Σε μία μελέτη 26 φυματιωδών υπεζωκοτικών συλλογών αναφέρονται τα 56 έτη ως διάμεση ηλικία της πρωτοπαθούς νόσου ενώ ποσοστό 33% των ασθενών είχε ηλικία μεγαλύτερη των 60 ετών17. Στην ίδια εργασία αναφέρεται ότι η υπεζωκοτική συλλογή ήταν η μοναδική εκδήλωση μεταπρωτοπαθούς λοίμωξης στο 19% ενώ σε άλλη μελέτη το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 46%. Η παρουσία συνήθως τυπικών ακτινολογικών ευρημάτων παλαιάς νόσου αποτελεί ισχυρή ένδειξη αναζωπύρωσης της νόσου18. Στη μελέτη μας μόνο 6 ασθενείς (18,2%) είχαν συνοδό βλάβη ενδεικτική παλαιάς φυματίωσης στην ακτινογραφία του θώρακα ενώ ένας είχε ένδειξη πρόσφατης βλάβης. Οι υπόλοιποι 26 (78,8%) εμφάνιζαν μόνο υπεζωκοτική συλλογή. Eπιπλέον, 4 από τους 26 (15,4%) αυτούς ασθενείς είχαν θετική καλλιέργεια πτυέλων. Συνεπώς, στην εκτίμηση των ασθενών με φυματιώδη πλευρίτιδα, είναι δύσκολο να καθοριστεί με βεβαιότητα αν πρόκειται για εκδήλωση πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς νόσου. Η καθιέρωση της υπολογιστικής τομογραφίας του θώρακα μπορεί να συμβάλει στην περαιτέρω ανάδειξη αλλοιώσεων που δεν είναι εμφανείς στην ακτινογραφία του θώρακα.

Ενδιαφέρον παρουσιάζει στη μελέτη μας η δερμοαντίδραση Mantoux η οποία στα ηλικίας μεγαλύτερης των 60 ετών άτομα βρέθηκε θετική σε ποσοστό 83,9% (26/31) ενώ σε άλλες μελέτες το ποσοστό αυτό είναι χαμηλότερο (55%)7. Πιθανόν το εύρημα αυτό να σχετίζεται με την υψηλή επίπτωση της φυματίωσης στον ελληνικό χώρο κατά τα προηγούμενα χρόνια.

Όσον αφορά στη διαγνωστική προσέγγιση της φυματιώδους υπεζωκοτικής συλλογής αναφέρεται ότι στο 60-80% των ασθενών με φυματίωση η βιοψία του υπεζωκότα αποκαλύπτει κοκκιώματα23. Το αντίστοιχο ποσοστό στη δική μας μελέτη είναι 56%. Σε άλλη αναλυτικότερη μελέτη αναφέρεται η ύπαρξη κοκκιωμάτων στην βιοψία του υπεζωκότα στο 72% των ασθενών με πρωτοπαθή λοίμωξη και στο 25% εκείνων με αναζωοπύρωση της νόσου, γεγονός που συσχετίζεται με την πιθανόν λιγότερο καλά αναπτυγμένη κυτταρική ανοσία στους ασθενείς αυτούς18.

Η συχνότητα των θετικών καλλιεργειών από το υπεζωκοτικό υγρό είναι γενικά χαμηλή (20-25% των περιπτώσεων)23. Στη μελέτη μας θετική καλλιέργεια για μυκοβακτηρίδιο βρέθηκε σε ποσοστό 17%. Παρόλα αυτά υπάρχουν εργασίες στις οποίες το αντίστοιχο ποσοστό είναι αρκετά μεγαλύτερο 40% ή ακόμη και 58%16.

Θετική καλλιέργεια πτυέλων βρέθηκε στο 26,6% των ασθενών μας από τους οποίους το 62,5% δεν παρουσίαζε εμφανή παρεγχυματική βλάβη στην ακτινογραφία θώρακα. Σε άλλη μελέτη που αφορά επίσης περιπτώσεις ασθενών χωρίς παρεγχυματική βλάβη η καλλιέργεια πτυέλων ήταν θετική στο 11,4%. Αξίζει να σημειωθεί ότι στο 50% των ασθενών με θετική καλλιέργεια πτυέλων, αυτή αποτελούσε το μόνο διαγνωστικό υλικό. Ειδικότερα, στην ομάδα των υπερηλίκων, οι 4 από τους 6 ασθενείς με θετικά πτύελα δεν είχαν παρεγχυματική αλλοίωση στην ακτινογραφία του θώρακα και ο 1 στους 4 δεν είχε άλλο θετικό διαγνωστικό υλικό. Το εύρημα αυτό τονίζει τη διαγνωστική αξία της απλής αυτής εξέτασης η οποία πρέπει να γίνεται ακόμα και όταν η μόνη ακτινολογική ένδειξη είναι η υπεζωκοτική συλλογή.

Σήμερα είναι πλέον γνωστή η αξία που έχει ο καθορισμός της δραστηριότητας της αδενοσινοδεαμινάσης (ADA) στο υπεζωκοτικό υγρό όπως επίσης και η σχέση λυσοζύμης υπεζωκοτικού υγρού/λυσοζύμη ορού στη διαφορική διάγνωση μεταξύ φυματιωδών και μη φυματιωδών υπεζωκοτικών συλλογών, με εξαίρεση το εμπύημα γεγονός που έμμεσα βοηθά στη διαφορική διάγνωση μεταξύ φυματίωσης και κακοήθους νόσου24-26. Αυτό επιβεβαιώνεται και από τη δική μας μελέτη όπου ADA μεγαλύτερη από 33 UI και σχέση λυσοζύμης πλευριτικού υγρού/λυσοζύμη ορού > 1,2 βρέθηκε στο 80% των ασθενών που μετρήθηκε (14/17).

Με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης μας προκύπτουν οι παρακάτω παρατηρήσεις:
• Η συχνότητα εμφάνισης της φυματιώδους υπεζωκοτικής συλλογής σε άτομα μεγάλης ηλικίας είναι αυξημένη και αφορά περισσότερο στους άνδρες.
• Η συμβολή της καλλιέργειας πτυέλων στη διάγνωση είναι σημαντική και θα πρέπει να γίνεται σε κάθε ασθενή με υπεζωκοτική συλλογή και υποψία φυματίωσης.
• Η διαγνωστική αξία του προσδιορισμού της ADA του πλευριτικού υγρού και της σχέσης λυσοζύμης υγρού/ορού είναι υψηλή.
• Παρεγχυματικές αλλοιώσεις στην ακτινογραφία θώρακα ασθενών άνω των 60 ετών με φυματιώδη υπεζωκοτική συλλογή δεν παρατηρούνται σε μεγάλο ποσοστό. Η υπολογιστική τομογραφία πρέπει να καθιερωθεί για την ανάδειξη βλαβών που δεν απεικονίζονται στην απλή ακτινογραφία. Η διάκριση μεταξύ πρωτοπαθούς και μεταπρωτοπαθούς νόσου στην ομάδα αυτή είναι δύσκολη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Mangura BT, Mangura CT, Reichman LB. Tuberculosis and the atypical pneumonia syndrome. Clin Chest Med 1991, 12(2):349-62.
2. Ιορδάνογλου Ι. Συμπόσιο για την φυματίωση. 1988. Σελ. 7.
3. Morris CDW. Pulmonary tuberculosis in elderly: a different disease? Thorax 1990, 45:912-913.
4. Mallet L, Strozyk WR. Tuberculosis in the elderly: incidence, manifestations, PPD skin tests, and preventive therapy. DICP 1991, 25(6):650-655.
5. Stead WW, Dult AK. Tuberculosis in elderly persons. Annu Rev Med 1991, 42:267-276.
6. Umeki S. Age - related changes in the manifestations of tuberculosis. Implications for drug therapy. Drugs - Aging 1991, 1(6):440-457.
7. Van den Brande P, Vijgen J, Demedts M. Clinical Spectrum of Pulmonary Tuberculosis in Older Patients: Comparison With Younger Patients. Journal of Gerontology 1991, 46(6):M 204-209.
8. Couser J, Classroth J. Tuberculosis in older adults. In Clinics in Chest Medicine 14:3 Sept 1993.
9. Powel KE, Farer LS. The rising age of the tuberculosis patients. J Infect Dis 1980, 142:946.
10. Yoshikawa Th. Tuberculosis in aging adults, A.G. S 1992, 40(2):178-187.
11. Stead WW, Lofgren JP, Warren E, Thomas C. Tuberculosis as an endemic and nosocomial infection among the elderly in nursing homes. N Engl J Med 1985, 312:1483-1487.
12. Morris CDW, Nell H. Epidemic of pulmonary tuberculosis in geriatric homes. S Afr Med J 1988, 747:117-120.
13. Edlin GP. Active tuberculosis unrecognised until necropsy. Lancet 1978, i:650-2.
14. Bobrowitz I. Active tuberculosis undiagnosed until autopsy. Am I Med 1982, 72:650-658.
15. Rudd A. Tuberculosis in a geriatric unit. I Am Geriatr Soc 1985, 33:566-569.
16. Seibert AF, Haynes I, Middleton R, Bass JB. Tuberculous pleural effusion. Twenty-year experience. Chest 1991, 99:883-86.
17. Epstein DP, Kline LR, Albelda SM, Miller WT. Tuberculous pleural effusions. Chest 1987, 91(1):106-109.
18. Antoniskis D, Amin K, Barnes Pf. Pleuritis as a manifestation of reactivation tuberculosis. Am J Med 1990, 89:447-450.
19. Hirsch A, Ruffie P, Nebut M, Bignon J, Chretien J. Pleural effusion: Laboratory tests in 300 cases. Thorax 1979, 34:106-112.
20. Light RW. Tuberculous pleural effusions. In Light RW, ed. Pleural diseases. Philadelphia: Lea and Febiger, 1983, 119-25.
21. Croflon J, Home N, Miller F. Clinical tuberculosis. 1992. Macmillan ed.
22. Ιορδάνογλου Ι. Μαθήματα Πνευμονολογίας- Φυματιολογίας. Φυματίωση. Αθήνα 1983 Σελ. 15 Εκδ. Παρισιάνος.
23. Fraser R, Pare P. Diagnosis of diseases of the chest. 1991, 2717-2718 3rd ed. Saunders Company
24. Ocana I, Martinez-Vasquez JM, Segura RM. Fernandez-De-Sevella T, Capdevila JA. Adenosine Deaminase in Pleural Fluids. Test for diagnosis of tuberculous pleural effusion, Chest 1983, 84(1):51-53.
25. Ocana I, Martinez-Vasquez JM, Ribera E, Segura RM, Pascual C. Adenosine Deaminase activity in the diagnosis of lymphocytic pleural effusions of tuberculous, neoplastic and lymphomatous origin. Tubercle 1986, 67:141-145.
26. Bueso JF, Verea Hemando H, Garcia-Buela JP, Dominqwez Juncal L, Martin Egana MT, Montero Martinez MC. Diagnostic value of simultaneous determination of pleural adenosine deaminase and pleural lysozyme/serum lysozyme ratio in pleural effusions. Chest 1988, 93(2):303-307.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE