Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Μέτρηση επιπέδων Αδενοσινοδεαμινάσης (ADA) και κυτταρικών υποπληθυσμών στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα ασθενών με πνευμονική Φυματίωση
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Μελετήθηκαν τα επίπεδα του ενζύμου Αδενοσινοδεαμινάση (ADA), στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (ΒΚΕ) 102 ασθενών (63 άνδρες και 39 γυναίκες). Πενήντα ασθενείς είχαν πνευμονική Φυματίωση και ταξινομήθηκαν βάση της ακτινολογικής έκτασης της νόσου σε τρείς υποκατηγορίες, 52 ασθενείς είχαν άλλα πνευμονικά νοσήματα (πληθυσμός αναφοράς). Σε όλους τους ασθενείς προσδιορίστηκαν οι τιμές της ADA στον ορό και στο ΒΚΕ. Σε 20 από τους ασθενείς με Φυματίωση έγινε μέτρηση του κυτταρικού πληθυσμού του ΒΚΕ. Οι τιμές της ADA στο ΒΚΕ των ασθενών με Φυματίωση ήταν μεγαλύτερες συγκριτικά με τις άλλες ομάδες ασθενών (p<0,001) εκτός των ασθενών με Σαρκοείδωση (p=0,09) και ήταν μεγαλύτερες όσο εκτενέστερες ήταν οι ακτινολογικές βλάβες (p<0.001). Η ευαισθησία και η ειδικότητα των τιμών της ADA στο ΒΚΕ γιά τη διάγνωση της Φυματίωσης ήταν 80% και 78,6% αντίστοιχα γιά τιμές >1,85 u/lt εφόσον από τον πληθυσμό αναφοράς εξαιρεθούν οι ασθενείς με Σαρκοείδωση. Στο ΒΚΕ των ασθενών με Φυματίωση βρέθηκε αύξηση του ποσοστού των Λεμφοκυττάρων (20,5 % ± 11,6%) και των Ουδετεροφίλων (4,2%±5,6%) και σημαντική αύξηση του λόγου Τ4/Τ8 λεμφοκυττάρων (4,9 ± 2,3). Οι τιμές του λόγου Τ4/Τ8 συσχετίζονταν τόσο με τις τιμές της ADA στο BΚΕ όσο και με τη βαρύτητα της ακτινολογικής εικόνας. Ο προσδιορισμός της ADA στο ΒΚΕ μπορεί να αποτελέσει ένα χρήσιμο δείκτη γιά τη διαφοροδιάγνωση της Φυματιώσεως με αρνητικά τα άμεσα επιχρίσματα πτυέλων, ειδικά επί εκτεταμένων ακτινολογικών βλαβών. Υπάρχουν αρκετές ενδείξεις πως η μετρούμενη ADA στο ΒΚΕ αποτελεί δείκτη της ανοσολογικής απάντησης του πνεύμονα μετά την προσβολή του από το μυκοβακτηρίδιο της Φυματίωσης. Πνεύμων 1999, 12 (2): 104-116
Tο 1997 τρία εκατομμύρια άνθρωποι πέθαναν από φυματίωση σε όλον τον κόσμο3. Στις αναπτυσσόμενες χώρες η φυματίωση αντιπροσωπεύει περισσότερο από 30% των θανάτων που θα μπορούσαν να έχουν προβλεφθεί1,2 ενώ τα τελευταία χρόνια νέες εστίες δημιουργήθηκαν στις χώρες της Ανατολικής Ευρώπης και της τέως Σοβιετικής Ένωσης. Τα 2/3 των περιστατικών της φυματίωσης σημειώνονται στις μεγαλουπόλεις της Ασίας όπου και η εξάπλωση της λοίμωξης από τον ιό HIV είναι μεγάλη και ο δείκτης διαμόλυνσης της Φυματίωσης είναι εξαιρετικά υψηλός. Οι αναπτυγμένες χώρες της Δύσης δεν εξαιρούνται από τον κανόνα. Η αυξημένη τάση γιά μετανάστευση, τα διεθνή ταξίδια, η αυξανόμενη φτώχεια όλο και μεγαλύτερων τμημάτων του πληθυσμού, έχουν σχεδόν παντού ανατρέψει την πτωτική πορεία των δεικτών της φυματίωσης που παρακολουθούσαμε τα τελευταία 40 χρόνια4.

Στην Ελλάδα, η φυματίωση δεν έχει μελετηθεί στατιστικά και επιδημιολογικά ως θα ώφειλε.8-11 Τα τελευταία χρόνια η επίπτωση της φυματίωσης στην Ελλάδα υπολογίζεται επισήμως από την Εθνική Στατιστική Υπηρεσία στο 9/100.000. Είναι ωστόσο πολύ πιθανότερο πως προσεγγίζει τις τιμές 27-40/100.000 που δίδουν οι αντίστοιχες υπηρεσίες των Ενόπλων Δυνάμεων παρά το γεγονός πως στη περίπτωση αυτή τα επιδημιολογικά δεδομένα αναφέρονται στον ειδικό πληθυσμό των στρατευσίμων. Με τον υπολογισμό της αληθούς επίπτωσης της φυματίωσης στο τριπλάσιο της επισήμως δηλουμένης, συμφωνούν και οι περισσότεροι ερευνητές8,10-12

Παρά τις σύγχρονες εξελίξεις στις ακτινολογικές, μικροβιολογικές, ορολογικές και μοριακές διαγνωστικές τεχνικές, ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με Φυματίωση διαφεύγουν της οριστικής και έγκαιρης διαγνώσεως. Η απομόνωση και καλλιέργεια του μυκοβακτηριδίου με όλες τις δυσκολίες και τους περιορισμούς της, παραμένει το μόνο αδιαφιλονίκητο κριτήριο γιά τη διάγνωση της φυματίωσης.

Ένας από τους παράγοντες που μελετήθηκαν τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της προσπάθειας καθιέρωσης νέων διαγνωστικών κριτηρίων για τη φυματίωση και ειδικότερα για τις φυματιώδεις εξιδρωματικές συλλογές, είναι η Αδενοσινοδεαμινάση ή ADA (Adenosine Deaminase Activity). Πρόκειται γιά ένα ένζυμο που καταλύει την απαμίνωση της αδενοσίνης. Ανευρίσκεται στα περισσότερα κύτταρα αλλά η ενεργότητά του είναι τουλάχιστον δεκαπλάσια στα λεμφοκύτταρα και φαίνεται πως κυρίως παράγεται από τον υποπληθυσμό των CD4+ λεμφοκυττάρων και επίσης αυξάνει κατά τη διαδικασία διαφοροποίησης των μονοκυττάρων.23

Η ADA θεωρείται δείκτης της κυτταρικής ανοσίας και έχει παρατηρηθεί πως η συγγενής ανεπάρκεια ή έλλειψη του ενζύμου συνδέεται με βαριές μορφές μικτής ανοσοανεπάρκειας και διαταραχή των φυσιολογικών λεμφοκυτταρικών πληθυσμών64. Ανευρίσκεται αυξημένη στον ορό ασθενών με διαφόρους νόσους όπως ο τυφοειδής πυρετός, οι ηπατοπάθειες, η μικροβιακή πνευμονία, η πνευμονική Φυματίωση και η πνευμονική σαρκοείδωση. Tην τελευταία 15ετία πολλοί συγγραφείς διεθνώς ασχολήθηκαν με τη μελέτη αυτού του ενζύμου στους φλεγμαίνοντες ιστούς και ιδιαίτερα στις υπεζωκοτικές συλλογές που παραμένουν αδιάγνωστες σε ένα ποσοστό 20%-30%24. Είναι πλέον αποδεκτό πως ανιχνεύεται υψηλή ενεργότητα του ενζύμου στις φυματιώδεις συλλογές υπεζωκοτικού και ασκιτικού υγρού ενώ το εύρημα αυτό συνδυάζεται και με αυξημένη συγκέντρωση CD4+ λεμφοκυττάρων στους ίδιους ιστούς.52-56 Υψηλά επίπεδα της ADA ανευρίσκονται και σε άλλες υπεζωκοτικές συλλογές όπως αυτές που συνδέονται με ρευματοειδή αρθρίτιδα ή το εμπύημα αλλά όχι σε βαθμό που να συγχέονται με τη φυματίωση25,26. Ο προσδιορισμός των επιπέδων της ADA στο πλευριτικό εξίδρωμα και τον ορό, έχει πλέον καθιερωθεί ως άριστος διαφοροδιαγνωστικός δείκτης της φυματιώδους υπεζωκοτικής συλλογής. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της εξέτασης αυτής αγγίζουν και το 100%.23,26,52

Πολλές μελέτες έχουν επίσης περιγράψει τη σημαντική συμβολή της ινοβρογχοσκόπησης γιά τη διάγνωση της πνευμονικής φυματίωσης και άλλων μυκοβακτηριδιώσεων.32-34 Σε ποσοστό 30%-50% η βρογχοσκόπηση είναι η μόνη πηγή θετικών καλλιεργειών. Η διένεργεια βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης παρέχει επιπλέον τη δυνατότητα να μελετηθούν οι κυτταρικοί υποπληθυσμοί του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος (ΒΚΕ). Οι περισσότερες μελέτες συμφωνούν ότι η πνευμονική φυματίωση προκαλεί μιά αύξηση των Λεμφοκυττάρων και των πολυμορφοπυρήνων χωρίς ιδιαίτερη αύξηση του συνολικού αριθμού των κυττάρων του βρογχοκυ βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος.46,47

Σκοπός της παρούσης μελέτης ήταν αφ’ενός να διερευνηθούν οι τιμές της Αδενοσινοδεαμινάσης (ADA) στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (ΒΚΕ) ασθενών με ενεργό πνευμονική φυματίωση αλλά με αρνητικά τα άμεσα επιχρίσματα πτυέλων και να συσχετιστούν οι τιμές της με την έκταση των ακτινολογικών ευρημάτων της νόσου, αφ’ ετέρου δε να μελετηθούν οι κυτταρικοί υποπληθυσμοί του ΒΚΕ των ασθενών με φυματίωση και να συσχετιστούν με τις μετρούμενες τιμές της ADA στο ίδιο υλικό. Τόσον η σύσταση του κυτταρικού πληθυσμού του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος όσον και η παρουσία της ADA σε αυτό είναι πιθανό να διαφωτίσουν τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς της ανοσολογικής απάντησης του πνεύμονα στο μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ

Μελετήθηκαν συνολικά 102 ασθενείς με διάφορα κλινικά προβλήματα και ποικίλα ακτινολογικά ευρήματα στην ακτινογραφία θώρακος, οι οποίοι νοσηλεύθηκαν και βρογχοσκοπήθηκαν στην Πανεπιστημιακή Πνευμονολογική Κλινική κατά το διάστημα 1993-1998. Σε 50 από αυτούς πιστοποιήθηκε τελικά η διάγνωση της Φυματιώσεως με θετικό άμεσο δείγμα ή καλλιέργεια βρογχικού ή βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος ή/και καλλιέργεια πτυέλων, (32 άνδρες και 18 γυναίκες). Όλοι ήσαν καπνιστές και ο μέσος όρος ηλικίας τους ήταν 46±14 έτη. Εννέα ασθενείς μεταξύ αυτών είχαν επίσης θετικό άμεσο παρασκεύασμα γιά οξεάντοχους βακίλους από βιοψία βρόγχου (ενδοβρογχική φυματίωση).

Μία οπισθοπρόσθια ακτινογραφία θώρακα έγινε σε όλους τους ασθενείς κατά την εισαγωγή τους στο Νοσοκομείο. Γιά την αξιολόγηση αυτών των ακτινογραφιών υιοθετήθηκε το σύστημα ταξινόμησης της έκτασης των ακτινολογικών βλαβών της φυματίωσης που είχε προτείνει η Π.Ο.Υ από το 196047, όπως αυτό έχει τροποποιηθεί από ομάδα εργασίας του Ν.Ν.Θ.Α48,49. Σύμφωνα με την αξιολόγηση αυτή, οι ακτινογραφίες ταξινομήθηκαν ως:

Α (Λίαν εκτεταμένη βλάβη) όταν οι βλάβες επί εντοπισμένων αλλοιώσεων υπερέβαιναν το 1/3 του ενός πνεύμονα ή επί διαχύτων αλλοιώσεων υπερέβαιναν την έκταση του ενός πνεύμονα ή επί σπηλαίων όταν η συνολική διάμετρος ήταν >4 εκ.

Β (Μετρίως εκτεταμένη βλάβη) όταν οι βλάβες επί εντοπισμένων αλλοιώσεων δεν υπερέβαιναν το 1/3 του ενός πνεύμονα ή επί διαχύτων αλλοιώσεων δεν υπερέβαιναν την έκταση του ενός πνεύμονα ή επί σπηλαίων η συνολική διάμετρος ήταν <4 εκ.

Γ (περιορισμένη βλάβη) όταν δεν διακρίνονταν παθολογικά στοιχεία στην ακτινογραφία θώρακα ή όταν οι βλάβες αφορούσαν μόνον μικρό τμήμα του ενός ή και των δύο πνευμόνων και εφόσον δεν υπήρχε σπηλαιοποίηση.

Κανείς από τους ασθενείς μας δεν ελάμβανε θεραπεία με κορτικοστεροειδή ή άλλα φάρμακα που θα μπορούσαν να επηρεάσουν την ανοσολογική τους απόκριση.

Μελετήθηκαν ακόμη, άλλοι 52 ασθενείς οι οποίοι βρογχοσκοπήθηκαν γιά άλλες νόσους και απετέλεσαν την ομάδα αναφοράς. Οι ασθενείς αυτοί ταξινομήθηκαν ανάλογα με την τελική τους διάγνωση σε τέσσερες υποομάδες:

α) 14 ασθενείς με βρογχογενές καρκίνωμα (11 άνδρες, 3 γυναίκες) ηλικίας 58±12 έτη.
β) 16 ασθενείς με διάμεση πνευμονοπάθεια (7 άνδρες, 6 γυναίκες) ηλικίας 52±9 έτη.
γ) 10 ασθενείς με πνευμονική σαρκοείδωση (6 άνδρες, 4 γυναίκες) ηλικίας 48±7 έτη.
δ) 12 ασθενείς με μη ειδικές λοιμώξεις του κατωτέρου αναπνευστικού (7 άνδρες, 5 γυναίκες) ηλικίας 47±13 έτη.

Πριν την έναρξη της βρογχοσκοπήσεως σε όλους τους ασθενείς χορηγήθηκε 1 mg Atropine i.m. Χρησιμοποιήθηκε εύκαμπτο ινοβρογχοσκόπιο Olympus 5mm μέσω ρινικής προσπέλασης αφού είχε προηγηθεί τοπική αναισθησία με ψεκασμούς 10ml διαλύματος λιδοκαϊνης 2%. Έγινε ενδελεχής επισκόπηση του βρογχικού δένδρου. Όπου υπήρχε ορατή ενδοβρογχική βλάβη ελήφθησαν βιοψίες με ειδική λαβίδα. Βρογχική έκπλυση γινόταν στις περιοχές που παρουσίαζαν εντονότερες αλλοιώσεις και το έκπλυμα συνελέγετο σε ειδικό δοχείο συνδεδεμένο με τη συσκευή αναρρόφησης. Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα ελήφθη από τον πλέον προσβεβλημένο λοβό σε περίπτωση εντοπισμένης νόσου ή από τον δεξιό μέσο λοβό όταν η νόσος ήταν διάχυτος ή δεν υπήρχαν εντοπισμένες βλάβες.

Για τη βρογχοκυψελιδική έκπλυση, χρησιμοποιήθηκε διάλυμα φυσιολογικού ορού προθερμασμένου στους 36,5° C. Συνολικά σε όλη τη διαδικασία της βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης χρησιμοποιήθηκαν 100-150 ml φυσιολογικού ορού τα οποία διοχετεύονταν μετά από ενσφήνωση του βρογχοσκοπίου σε υπο-υποτμηματικό βρόγχο που είχε προεπιλεγεί. Η επαναρρόφηση απέδιδε κατά μέσο όρο το 60% της ενιομένης ποσότητος.

Από το επαναρροφηθέν υλικό, ένα δείγμα εξεταζόταν σε άμεσο παρασκεύασμα γιά κοινά βακτήρια, οξεάντοχους βακίλλους και καλλιέργεια γιά β-Koch, ενώ σ’ένα άλλο δείγμα υπολογίζονταν οι τιμές της ΑDA και της ουρίας. Το υπόλοιπο υλικό, μεταφερόταν στο κυτταρολογικό εργαστήριο γιά τον υπολογισμό του αριθμού των κυττάρων και της ποσοστιαίας αναλογίας του κυτταρικού πληθυσμού. Από τους 50 ασθενείς με πνευμονική φυματίωση, πλήρης κυτταρολογική εξέταση του εκπλύματος έγινε μόνον σε 20. Αμέσως μετά τη βρογχοσκόπηση από κάθε ασθενή λαμβάνετο ένα δείγμα φλεβικού αίματος και στον ορό μετρούνταν επίσης οι τιμές της ADA και της Ουρίας.

Η Αδενοσινοδεαμινάση στο BΚΕ και τον ορό, μετρήθηκε με τη μέθοδο Giusti50 η οποία στηρίζεται στην υδρόλυση της αδενοσίνης σε ινοσίνη που καταλύει το ένζυμο αυτό με παραγωγή ΝΗ3. Οι τιμές του ενζύμου δίνονται σε U/lt.

Επίσης στο BΚΕ και τον ορό έγινε ο προσδιορισμός της τιμής της ουρίας. Το ποσό του ενζύμου (ADA) που παράγεται τοπικά στον πνεύμονα και που δεν προέρχεται από διήθηση μέσω του αίματος υπολογίζεται μέσω της εξισώσεως:

Τοπικά παραγόμενο ένζυμο = Ποσό ενζύμου στο ΒΚΕ - Ποσό ενζύμου ορού * Ουρία BΚΕ/Ουρία ορού

Η παραπάνω εξίσωση προκύπτει από δύο παραδοχές:
1) Το ποσόν του ενζύμου που μετράται στο BΚΕ είναι το άθροισμα του τοπικώς παραγομένου ενζύμου και του ποσού που διηθείται από τον ορό. Συνεπώς: Τοπικά παραγόμενο ένζυμο = Ποσό ενζύμου μετρούμενου στο BΚΕ - Διηθούμενο ποσό.
2) Η ουρία δεν παράγεται στον πνεύμονα και συνεπώς το ποσόν της που μετράται στο BΚΕ προέρχεται αποκλειστικά από τη διήθηση απ’τον ορό. Ο λόγος Ουρία BΚΕ/Ουρία Ορού, θεωρούμε ότι ισούται με το συντελεστή διηθήσεως.

Τα κύτταρα στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα των ασθενών με φυματίωση μετρήθηκαν με τη βοήθεια του κλασσικού μετρητή αιματοκυττάρων και οι επιμέρους μετρήσεις των κυτταρικών υποπληθυσμών έγιναν σε μονιμοποιημένα δείγματα μετά από χρώση May-Grunwald-Giemsa. Η μέτρηση των υποπληθυσμών των Λεμφοκυττάρων έγινε με τη μέθοδος υπεροξειδάσης - αντιυπεροξειδάσης και η ανίχνευση των CD4+ και CD8+ κυττάρων έγινε με τη χρήση των αντίστοιχων μονοκλωνικών αντισωμάτων.

Όλα τα αποτελέσματα παρουσιάζονται ως απόλυτες και μέσες τιμές των μετρουμένων ενζύμων υπολογισμένα βάση των παραπάνω αποδοχών ως τοπικώς παραγόμενα στον πνεύμονα ενώ δίδεται και η σταθερή απόκλιση από τη μέση τιμή. Επειδή τα αποτελέσματα των μετρήσεων δεν παρουσιάζουν κανονική κατά Gauss κατανομή (μη παραμετρικές), έχουν υπολογιστεί και οι μεσαίες (Μedian) τιμές καθώς και οι 25ες και 75ες εκατοστιαίες θέσεις (percentiles). Γιά τους ίδιους λόγους μη παραμετρικότητας, η σύγκριση μεταξύ των τιμών έγινε χρησιμοποιώντας το Mann Whitney u-test. Η επεξεργασία των αποτελεσμάτων έγινε με τη βοήθεια ηλεκτρονικού υπολογιστή και τη χρήση των στατιστικών προγραμμάτων Yendell και SPSS.

Η συσχέτιση των παραμέτρων μεταξύ τους έγινε με την Spearman Rank Οrder Correlation απ’όπου υπολογίσθηκε και ο δείκτης της Correlation Coefficiency R και ο δείκτης στατιστικής σημαντικότητας p. Ο δείκτης αυτός θεωρήθηκε ότι δεικνύει σχέση στατιστικά σημαντική σε τιμή >0,05. Έγινε επίσης πολλαπλή γραμμική συσχέτιση των εξαρτημένων παραμέτρων (Multiple Linear Regression) και παρομοίως υπολογίσθηκαν οι δείκτες R και p. Ευαισθησία και ειδικότητα υπολογίσθηκαν σύμφωνα με τις συνήθεις δεδομένες αρχές σύγκρισης μεγεθών και απεικονίσθηκαν σε γράφημα με τη ROC Αnalysis Curve.


ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Τα αποτελέσματα της μελέτης μας καταγράφονται συνοπτικά στους πίνακες 1 έως 3 και αναλυτικά με τις μεταξύ τους συσχετίσεις στα διαγράμματα 1 έως 6.

Η μέση τιμή και η σταθερή απόκλιση της ADA στο ΒΚΕ ήταν 5,7±5,6 u/lt γιά τους ασθενείς με φυματίωση 1,3±0,9 u/lt γιά τους ασθενείς με νεοπλασία, 1,6 ±1,3 u/lt γιά τους ασθενείς με λοιμώξεις του αναπνευστικού, 0,8±0,8 u/lt γιά τους ασθενείς με διάμεση πνευμονοπάθεια και 4,2±2,6 u/lt γιά τους ασθενείς με ενεργό πνευμονική σαρκοείδωση. Πίνακας 1, Διάγραμμα 1.



Οι τιμές της ADA στο ΒΚΕ των ασθενών με φυματίωση ήταν μεγαλύτερες σε σύγκριση με τις άλλες ομάδες των ασθενών με διαφορά στατιστικά πολύ σημαντική (p<0.001) εκτός από την ομάδα των ασθενών με σαρκοείδωση όπου οι τιμές της ADA στο ΒΚΕ δεν διέφεραν σημαντικά. (p=0,09)

Τα επίπεδα της ADA στο ΒΚΕ στους ασθενείς με πνευμονική φυματίωση ανάλογα με την ακτινολογική έκταση της νόσου, φαίνονται στο Διάγραμμα 2.



Η μέση τιμή και η σταθερή απόκλιση της ADA στο ΒΚΕ των ασθενών με φυματίωση ήταν 11,4 ±6,5 για τους ασθενείς της ομάδας Α (πλέον εκτεταμένη νόσος), 3,7 ±0,9 γιά τους ασθενείς της ομάδας Β (μέτρια εκτεταμένη νόσος) και 1,7 ±0,8 γιά τους ασθενείς της ομάδας Γ (περιορισμένη νόσος). Οι τιμές της ADA στο ΒΚΕ των ασθενών της ομάδας Α και αυτών της ομάδας Β και της ομάδας Γ είχαν μεταξύ τους διαφορά στατιστικά πολύ σημαντική σε όλες τις περιπτώσεις (p<0.001).

Η ανάλυση των αποτελεσμάτων σε σχέση με την ηλικία και το φύλο των ασθενών δεν έδειξε στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των εξεταζομένων ασθενών(p>0,05).

Θεωρώντας τους μη φυματικούς ασθενείς ως πληθυσμό αναφοράς και την τιμή 1,85 u/lt ως ουδό, η ευαισθησία και η ειδικότητα της ADA ως διαγνωστικής εξέτασης, όταν στον πληθυσμό αναφοράς δεν συμπεριληφθούν τα περιστατικά με πνευμονική σαρκοείδωση, υπολογίσθηκε σε 80% και 78,6% αντίστοιχα. Αν εξετάσουμε τις τρείς υποομάδες της πνευμονικής φυματίωσης σε σύγκριση με τον πληθυσμό αναφοράς (συμπεριλαμβανομένων και των περιστατικών σαρκοειδώσεως), τότε η ευαισθησία και η ειδικότητα στην ομάδα Α είναι 87,5% και 94,2% αντίστοιχα γιά ουδό 4,5 u/lt, στην ομάδα Β είναι 94% και 65,4% για ουδό 1,85 u/lt και στην ομάδα Γ είναι 100% και 40,4 % για ουδό 0,6 u/lt. Στο Διάγραμμα 3 παρουσιάζονται συγκριτικά για τις τρεις ομάδες η ευαισθησία και η ειδικότητα της ADA στο ΒΚΕ ως διαφοροδιαγνωστικής δοκιμασίας. Οι καμπύλες έχουν παραχθεί με τη ROC Αnalysis Curve και δείχνουν πόσο βελτιώνεται η διαγνωστική αξία της ADA, όσο μεγαλύτερη είναι η έκταση της νόσου.

Η μέση τιμή και η σταθερή απόκλιση της ενεργότητας της ADA στον ορό των ασθενών όλων των ομάδων, φαίνεται στον Πίνακα 2. Δεν προέκυψαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των 5 ομάδων ασθενών.



Στα 20 περιστατικά με φυματίωση όπου έγινε μελέτη του κυτταρικού πληθυσμού του ΒΚΕ, ο απόλυτος αριθμός των κυττάρων δεν ήταν αυξημένος σε σχέση με το φυσιολογικό και είχε μέση τιμή 39,3 *104 ± 13,5 *10 4. Η μέση τιμή του ποσοστού των μακροφάγων ήταν 76,2%±14,7 ενώ παρατηρήθηκε μιά σημαντική Λεμφοκυττάρωση με μέση τιμή του ποσοστού των Λεμφοκυττάρων 20,5%±11,6. Παρατηρήθηκε επίσης μιά σημαντική αύξηση του ποσοστού των Ουδετεροφίλων με μέση τιμή 4,2%±5,6. Ο λόγος Τ4/Τ8 λεμφοκυττάρων ήταν σαφώς αυξημένος και η μέση τιμή του ήταν 4,9±2,3. Πίνακας 3



Οι τιμές της ADA στο ΒΚΕ των ασθενών αυτής της ομάδας ήταν ελαφρώς αυξημένες σε σχέση με το σύνολο των τιμών των 50 ασθενών: 6,2±6,1 έναντι 5,7±5,6. Από τους 20 ασθενείς στους οποίους έγινε μέτρηση κυττάρων στο βρογχοκυψελιδικό τους έκπλυμα, οι 5 ανήκαν στην κατηγορία Α έκτασης ακτινολογικής βλάβης, οι 11 ανήκαν στην κατηγορία Β και 4 ανήκαν στην κατηγορία Γ.

Η ανάλυση συσχέτισης των δεδομένων με την Spearman Rank Οrder Correlation έδειξε σημαντική συσχέτιση (p < 0,05) και R= 0,456 μεταξύ της τιμής της ADA στο ΒΚΕ και του λόγου Τ4/Τ8 Λεμφοκυττάρων. Γιά τις υπόλοιπες παραμέτρους δηλαδή τον απόλυτο αριθμό των κυττάρων, το ποσοστό των Λεμφοκυττάρων και το ποσοστό των Ουδετεροφίλων, η συσχέτιση με την τιμή της ADA στο ΒΚΕ ήταν στατιστικά μή σημαντική (p > 0,05). Παρόμοια αποτελέσματα προέκυψαν όταν οι μετρήσεις μας αναλύθηκαν με τη μέθοδο πολλαπλής γραμμικής ανάδρομης συσχέτισης (Multiple Linear Regression) όπου καταδεικνύεται η τάση αύξησης της ανεξάρτητης μεταβλητής (ADA στο ΒΚΕ) σε σχέση με την αύξηση των εξηρτημένων μεταβλητών (αριθμός κυττάρων, % Λεμφοκυττάρων, % Ουδετεροφίλων, Λόγος Τ4/Τ8). Η θετική συσχέτιση της ΑDA στο ΒΚΕ με το λόγο Τ4/Τ8 Λεμφοκυττάρων εμφανίζεται και εδώ στατιστικά σημαντική, επιβεβαιώνοντας ότι αυτές οι δύο μεταβλητές τείνουν να αυξάνουν μαζί ενώ αντίθετα δεν υπάρχει σημαντική συσχέτιση της ADA με τις άλλες παραμέτρους.

Στα διαγράμματα 4, 5 και 6 παριστάνονται οι συσχετίσεις αυτές και δίνονται επίσης οι συντελεστές στατιστικής σημαντικότητας.


Eρευνήθηκε το κατά πόσον ο λόγος Τ4/Τ8 λεμφοκυττάρων επηρεάζεται από την έκταση των ακτινολογικών ευρημάτων. Η μέση τιμή του λόγου Τ4/Τ8 ήταν 6,5 ±2,3 γιά την ομάδα Α, 4,8±2,1 γιά την ομάδα Β και 2,25±0,4 γιά την ομάδα Γ. Η ανάλυση ANOVA έδειξε ότι οι διαφορές των τιμών μεταξύ των τριών ομάδων είναι στατιστικά σημαντικές (p=0,02) ενώ η σύγκριση μεταξύ των κατά ζεύγη έδειξε ιδιαίτερα σημαντική διαφορά μόνο ανάμεσα στις τιμές της ομάδας Α και τις τιμές της ομάδας Γ (p<0,05).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Σύμφωνα με τα αποτελεσματά μας, η μέση τιμή της ADA στο ΒΚΕ των ασθενών με φυματίωση, ήταν 5,7 ± 5,6u/lt, τιμή εντυπωσιακά υψηλότερη απ’ ότι στις υπόλοιπες ομάδες ασθενών (p<0,001) με εξαίρεση μόνον τους ασθενείς με ενεργό πνευμονική σαρκοείδωση. Αν από τον πληθυσμό αναφοράς εξαιρεθούν τα περιστατικά σαρκοειδώσεως, η ευαισθησία και η ειδικότητα υπολογίζονται σε 80% και 79% αντίστοιχα γιά τιμές της ADA >1,85 u/lt. Όταν οι ασθενείς διαιρέθηκαν σε υποομάδες ανάλογα με την ακτινολογική έκταση της βλάβης, που είναι ενδεχόμενο να αντιπροσωπεύει διαφορετικού βαθμού χημειοταξία των λεμφοκυττάρων, η ευαισθησία και η ειδικότητα βελτιώθηκαν αξιοσημείωτα. Έτσι γιά την ομάδα Α που περιελάμβανε τους ασθενείς με την εκτενέστερη ακτινολογικώς νόσο η ευαισθησία και η ειδικότητα ήταν 87,5% και 94,2% αντίστοιχα. Τα ευρήματα αυτά είναι συμβατά με τις γνώσεις μας γιά την παραγωγή της ADA από τον κυτταρικό πληθυσμό του πνεύμονα που έχει υποστεί φυματιώδη λοίμωξη και σχηματισμό κοκκιώματος.

Στην ομάδα των λοιμώξεων του αναπνευστικού, 2 από τις 3 περιπτώσεις που μετρήθηκαν τιμές της ADA στο ΒΚΕ μεγαλύτερες από τον ουδό ευαισθησίας 2,5u/lt, είχαν ιστορικό παλαιάς πνευμονικής φυματιώσεως που κατά το χρόνο της διαγνώσεως θεωρήθηκε “αγνώστου ενεργότητος”. Το ίδιο ισχύει και γιά τη μία περίπτωση βρογχογενούς καρκινώματος που ξεπερνούσε την τιμή του ουδού. Στην ομάδα των διαμέσων πνευμονοπαθειών (περιστατικά Συνήθους Διαμέσου Πνευμονίτιδος με ινωτικά στοιχεία) οι τιμές της ADA στο ΒΚΕ ήταν χαρακτηριστικά χαμηλές με διαφορά στατιστικά σημαντική από τις άλλες ομάδες. Το γεγονός αυτό μπορεί πιθανόν να εξηγηθεί από τη φύση των ινωτικών βλαβών στους πνεύμονες των ασθενών αυτών και την απουσία κυτταρικών και άλλων παραγόντων της φλεγμονής.

Στους ασθενείς με πνευμονική σαρκοείδωση η μέση τιμή της ADA στο ΒΚΕ ήταν 4,2±2,6 μην παρουσιάζοντας στατιστικά σημαντική διαφορά από τις τιμές στους ασθενείς με φυματίωση. Το εύρημα αυτό συμφωνεί με άλλες ερευνητικές εργασίες που έχουν δείξει ότι η ADA στο ΒΚΕ των ασθενών με σαρκοείδωση είναι υψηλή. Σε μία εργασία62 έχει δειχθεί πως οι τιμές της ADA στο ΒΚΕ ασθενών με σαρκοείδωση όχι μόνον είναι αυξημένες αλλά παρουσιάζουν και σημαντική θετική συσχέτιση με τον αριθμό των ενεργοποιημένων Τ4 λεμφοκυττάρων.

Οι τιμές της ADA στον ορό των ασθενών δε διέφεραν σημαντικά μεταξύ τους.

Σε ό,τι αφορά στη σύνθεση του κυτταρικού πληθυσμού του ΒΚΕ οι φυσιολογικές τιμές των εξεταζομένων παραμέτρων έχουν καθιερωθεί από τα αποτελέσματα μιάς μεγάλης πολυκεντρικής μελέτης σε υγιείς εθελοντές.(65) Ο απόλυτος αριθμός των κυττάρων/ml φυσιολογικά κυμαίνεται από 13 *104 ± 2 *104 σε μη καπνιστες ως 41,8 *104 ± 4,5*104 σε καπνιστές. Το ποσοστό των Μακροφάγων είναι φυσιολογικά 86% - 92,5%, των Λεμφοκυττάρων 5,2% -12%, των ουδετεροφίλων 1,6%-2,5% και των Ηωσινοφίλων 0,2% - 0,5%. Ο λόγος Τ4/Τ8 Λεμφοκυττάρων φυσιολογικά αναφέρεται 2,2 ± 0,3 στην ίδια μελέτη.

Στους ασθενείς με πνευμονική φυματίωση, αρκετές μελέτες36,40-42,44-46 συμφωνούν πως το κύριο εύρημα στο ΒΚΕ είναι μιά αξιοσημείωτη αύξηση του ποσοστού των Λεμφοκυττάρων που αναφέρεται σε τιμές από 10% έως και 34%. Σε δύο εργασίες αναφέρεται αύξηση των ουδετεροφίλων σε τιμές από 9% έως 13% ενώ σε μία εργασία παρατηρείται μικρή αύξηση των ηωσινοφίλων. Έχει επίσης βρεθεί πως τα Λεμφοκύτταρα είναι περισσότερο αυξημένα στις περιοχές του πνεύμονα που είναι προσβεβλημένες από τη νόσο και λιγότερο στις μη προσβεβλημένες περιοχές ενώ επίσης έχουν αναφερθεί διαφορές στα μετρούμενα ποσοστά Λεμφοκυττάρωντου ΒΚΕ μεταξύ ανοσοκατεσταλμένων και μη ανοσοκατεσταλμένων ασθενών.

Στη μελέτη μας καταγράφεται αυξημένη ποσοστιαία αναλογία Λεμφοκυττάρων στο ΒΚΕ ασθενών με Φυματίωση με μέση τιμή 20% ± 12. Επίσης παρατηρείται αύξηση του ποσοστού των Ουδετεροφίλων με μέση τιμή 4,2%±5,6.

Τα αποτελέσματα των μετρήσεων του λόγου Τ4/Τ8 στο BKE είναι στις διάφορες έρευνες αλληλοσυγκρουόμενα και ασαφή. Οι περισσότεροι ερευνητές αναφέρουν τιμές ήπια αυξημένες ή εντός των φυσιολογικών ορίων αντιδιαστέλλοντας έτσι τη φυματίωση από τη σαρκοείδωση, όπου ο λόγος Τ4/Τ8 είναι σαφώς αυξημένος. Οι περισσότερες αυτές μελέτες αφορούν μικρό αριθμό περιστατικών (4 έως 12 ασθενείς) και αναφέρουν τιμές μεταξύ 1,02 και 2,5. Σε μία μελέτη με 7 ασθενείς41, καταγράφονται τιμές 2,3 ± 1,6 σε μη προσβεβλημένες από τη νόσο περιοχές του πνεύμονα και 3,6±0,6 σε προσβεβλημένες περιοχές του πνεύμονα ενώ σε μία εργασία με 9 περιστατικά κεγχροειδούς Φυματίωσης66 αναφέρεται τιμή του λόγου Τ4/Τ8, κατά μέσο όρο 3,8. Σε μία μεγάλη πολυκεντρική μελέτη ωστόσο που περιλαμβάνει παρατηρήσεις σε 40 ασθενείς με πνευμονική φυματίωση, ο λόγος Τ4/Τ8 βρέθηκε κατά μέσο όρο 2,1 ± 1,6. Στην ίδια μελέτη 18% των ασθενών είχαν τιμές Τ4/Τ8 >3,5 ενώ σ’ένα 5% των περιπτώσεων κατεγράφησαν τιμές >5. Από τα αποτελέσματα της δικής μας εργασίας, που περιλαμβάνει μετρήσεις κυτταρικών πληθυσμών ΒKE σε 20 ασθενείς, προκύπτει μιά σημαντική αύξηση του λόγου Τ4/Τ8 λεμφοκυττάρων με μέση τιμή 4,9±2,3 με 65% των τιμών >3,5 και μόνο 35% των τιμών <3,5. Χωρίς να μπορούν οι τιμές αυτές να συγκριθούν με τις μετρούμενες τιμές στους ασθενείς με σαρκοείδωση (μέση τιμή 10,7±1,5)42 είναι οπωσδήποτε αξιοσημείωτες και χρήζουν ερμηνείας.

Με βάση την παρατήρηση άλλων ερευνητών ότι οι τιμές του λόγου Τ4/Τ8 συσχετίζονται με την ακτινολογική βαρύτητα της νόσου41 και το γεγονός ότι το 20% των περιστατικών μας παρουσίαζε βαρύτατες ακτινολογικές βλάβες (ομάδα Α) και το 55% αρκετά σοβαρές βλάβες (ομάδα Β) ίσως μπορεί να ερμηνευθεί η παρατηρούμενη αύξηση. Πράγματι, ερευνήσαμε το κατά πόσον ο λόγος Τ4/Τ8, στα 20 περιστατικά που μελετήθηκαν, επηρεάζεται από την έκταση των ακτινολογικών ευρημάτων όπως αυτά εκτιμήθηκαν και ταξινομήθηκαν πιο πάνω.

Οι 5 ασθενείς που ανήκαν στην ομάδα Α είχαν μέση τιμή του λόγου Τ4/Τ8 6,5±2,3, οι 11 ασθενείς της ομάδας Β είχαν μέση τιμή 4,8±2,1 και οι 4 ασθενείς της ομάδας Γ είχαν μέση τιμή 2,25±0,4. Η ανάλυση έδειξε ότι οι διαφορές των τιμών μεταξύ των τριών ομάδων είναι στατιστικά σημαντικές (p= 0,02).

Το γεγονός επίσης ότι όλα τα δείγματα της παρούσης μελέτης ελήφθησαν από τις πλέον πάσχουσες περιοχές του πνεύμονα, πράγμα που σε άλλες εργασίες έχει βρεθεί να συνδέεται με αυξημένες τιμές του λόγου Τ4/Τ8 λεμφοκυττάρων, ίσως να αποτελεί μιά άλλη εξήγηση.

Προκειμένου να φανεί ο βαθμός επιρροής των κυτταρικών πληθυσμών του BΚΕ στην μετρούμενη ADA στο ίδιο υλικό, οι τιμές των παραμέτρων αυτών αναλύθηκαν με την Multiple Linear Regression και υπολογίσθηκαν οι δείκτες R και p.

Η μόνη παρατηρούμενη θετική συσχέτιση ήταν μεταξύ της μετρούμενης ADA στο BΚΕ και του λόγου Τ4/Τ8 όπου η στατιστική ανάλυση έδειξε μιά τάση των δύο παραμέτρων να αυξάνονται παράλληλα. Αντιθέτως, ο απόλυτος αριθμός των κυττάρων, το ποσοστό των Λεμφοκυττάρων και το ποσοστό των Ουδετεροφίλων του BΚΕ, δεν συσχετίζονταν σημαντικά με τα επίπεδα της ADA στους ίδιους ασθενείς.

Έτσι στο πνευμονικό παρέγχυμα, η έντονη διέγερση στην οποία καταλήγουν τα Τ-λεμφοκύτταρα μετά τον αντιγονικό ερεθισμό από το μυκοβακτηρίδιο της Φυματίωσης και την οποία ακολουθεί σημαντική αύξηση του υποπληθυσμού των Τ4 Λεμφοκυττάρων και του λόγου Τ4/Τ8, θα μπορούσε να εξηγήσει τη σύνθεση της ADA. Στη φάση αυτή της διαφοροποίησης και του πολλαπλασιασμού των Λεμφοκυττάρων η ADA φαίνεται να διαδραματίζει κεντρικό ρόλο.

Συνοπτικά, τα αποτελέσματα της παρούσης ερευνητικής εργασίας θα μπορούσαν να συμπυκνωθούν στις ακόλουθες τρεις βασικές παρατηρήσεις:

1) Στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα ασθενών με πνευμονική φυματίωση ανιχνεύονται σημαντικά ποσά Αδενοσινοδεαμινάσης που μάλιστα είναι τόσο μεγαλύτερα όσο περισσότερο εκτεταμένες είναι οι βλάβες που παρατηρούνται στην ακτινογραφία θώρακα. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της ADA γιά τη διάκριση της πνευμονικής φυματίωσης από τις άλλες πνευμονικές νόσους, πλην της σαρκοειδώσεως, υπολογίζεται στα επίπεδα του 80% και βελτιώνεται όσο περισσότερο εκτεταμένες είναι οι ακτινολογικές βλάβες της νόσου. Είναι πιθανόν πως μελλοντικά η μέτρηση των επιπέδων της ADA στο ΒΚΕ θα αποτελέσει ένα χρήσιμο διαφοροδιαγνωστικό δείκτη ειδικά σε περιπτώσεις εκτεταμένων ακτινολογικών βλαβών με αρνητικά τα άμεσα επιχρίσματα των πτυέλων για β-Koch.

2) Στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα ασθενών με πνευμονική φυματίωση παρατηρείται σημαντική αύξηση του ποσοστού των Λεμφοκυττάρων και των Ουδετεροφίλων. Επίσης παρατηρείται αύξηση του λόγου Τ4/Τ8 λεμφοκυττάρων όχι όμως τόσον ώστε να συγχέεται με την παρατηρούμενη αύξησή του επί σαρκοειδώσεως.

3) Οι τιμές του λόγου Τ4/Τ8 λεμφοκυττάρων παρουσιάζουν θετική συσχέτιση με τα επίπεδα της Αδενοσινοδεαμινάσης στους ίδιους ασθενείς. Οι δύο αυτές παράμετροι τείνουν να αυξάνονται από κοινού και μάλιστα ανάλογα με την ακτινολογική βαρύτητα της νόσου. Υπάρχουν πλέον αρκετές ενδείξεις πως η μετρούμενη ADA στο ΒΚΕ αποτελεί δείκτη της ανοσολογικής απάντησης του πνεύμονα μετά την προσβολή του από το μυκοβακτηρίδιο της Φυματίωσης.

BIBΛIOΓPAΦΙA

1. WHO Tuberculosis Programme. Framework for effective tuberculosis Control. WHO/TB/ 1994, 179.
2. WHO Annual Report on the Tuberculosis Incidence. WHO Geneve, 1996.
3. The global challenge of Tuberculosis, Editorial, The Lancet 1994, (344), 8918:277-279.
4. Dollin PJ et al. Global tuberculosis incidence and mortality during 1990-2000. Bulletin de l’OMS, 1994, 72:213-220.
5. Kochi A. The global Tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organisation. Tubercle 1991, 72:1-6.
6. Colditz GA, Brewer TF, Berkey CS et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis: meta analysis of the published literature. JAMA 1994, 271:698-702.
7. Reichman LB. Tuberculosis elimination, what’s to stop us? Int J Tuberc Lung Dis 1997, 1(1):3-11.
8. Γιατρομανωλάκης N, Μπαχλιτζανάκης N. Η Επιδημιολογία της Φυματίωσης. “Φυματίωση” Ελλ. Πνευμονολογική Εταιρεία Αθήνα 1997.
9. Bouros D, Demoiliopoulos, J Panagou P, Yatromanolakis N, Moschos M, Paraskevopoulos A, Demoiliopoulos D, Siafakas NM. “Incidence of Tuberculosis in Greek Armed Forces from 1965-1993”, Respiration 1995, 62:336-340.
10. Ιορδάνογλου “Συμπόσιο Φυματίωση” Πνευμονολογική Κλινική Παν/μίου Αθηνών, 401 ΓΣΝΑ Αθήνα 1988 Πρακτικά σελ 7-9.
11. Σωληναραίου Κ, Σωληναραίος Ε, Ζαχαριάδης Ε. Η Νοσηρότητα (1967-92) και η θνησιμότητα (1956-91) από πνευμονική Φυματίωση στον Ελληνικό πληθυσμό. 8ο Πανελλ. Συνέδριο Νοσημ. Θώρακος Αθήνα 1996 Πνεύμων 1996, Σ1:16.
12. ΕΣΥΕ, Φυσική κίνηση του πληθυσμού της Ελλάδος 1956-92.
13. Styblo K, Meijer J. Recent advances in Tuberculosis epidemiology with regard to formulation or readjustment of Control Programmes. Bull Un Int Tuberc 53:4:283.
14. Tuberculosis Control in Europe and International Migration. Report of Working Group (IUAT-LD,WHO) Eur Respir J 1994, 7:1545-53.
15. Γιατρομανωλάκης. Επιδημιολογία της Φυματίωσης, παρούσα κατάσταση και προοπτικές. Πρακτικά Πανελληνίου Συμποσίου με θέμα τη Φυματίωση. Αθήνα 5-6 Φεβρουαρίου 1994.
16. Miller WT, Miller WTjr. “Tuberculosis in the normal host. Radiological findings. Semin. Roentgen. 28:109-118, 1993.
17. Μαρίνης E. “Εργαστηριακή Διάγνωση της Πνευμονικής Φυματίωσης. Στο “Φυματίωση” Ελλ. Πνευμονολoγική Εταιρεία, Αθήνα 1997.
18. Kallenius G, Hoffner Se, Miorner H, Srenson SB. Novel aproaches to the diagnosis of mycobacterial Infection Eur Respir J 1994, 7:1921-24.
19. Tuberculosis in the 1990’s Miller. Rad.Clinics of North America July 1994.
20. Cernoch PL et al (1994) Laboratory Diagnosis of the Mycobacterioses Cumitech 16A Am Soc for Microbiology.
21. Grosset J, Mouton Y, “Is PCR a usefull tool for the diagnosis of Tuberculosis in 1995?” Tubercle Lung Dis 1995, 76:183-4.
22. Jacket PS, Bothamley GH, Batra HV, Mistry A, Young DB, Ivaniy J. “Immunodominance and specificity of mycobacterium antigens and their epitopes in the serology of Tuberculosis” J Clin Microbiol 1994, 32:277-284.
23. Baganha, Pego A, Lima M, Gaspar E, Pharm M, Cordeiro A. “Serum and Pleural Adenosine Deaminase” Chest 1990, 97:605-610.
24. Piras MA, Gakis C, Brudoni M, Adreoni G. Adenosine Deaminase activity in pleural effusions an aid to differential diagnosis. Br Med J 1978, 2:1751-52.
25. Ocana I, Martinez-Vasquez JM, Ribera E, Capdevila JA, Fernandez de Sevilha I. Pleural Fluid Adenocine Deaminase in Rheumatoid Arthritis and Systemic Lupus Erythematosus. Chest 1984, 86:273-74.
26. Galanti B, Nardello S, Russo M, Fiorentina F. Increased Lymphocyte Adenosine Deaminase in typhoid Fever. Scand J Infect Dis 1981, 13:47-50.
27. Ocana I, Martinez-Vasquez JM, Ribera E, Segura RM, Pasqual C. Adenosine deaminase Activity in the diagnosis of lymphocytic pleural effusions of Tuberculosis, neoplastic and lymphomatous origin. Tubercle 1986, 67:141-145.
28. Ungerer, Oosthuisen H, Retief J, Siegbert Bissbort. Significance of Adenosine Deaminase Activity and its isoenzymes in Tuberculous Effusions. Chest 1994, 106:33-37.
29. Bandales JL, Pineda Pr, Fitzerald JM, Rubio H, Selman M, Slazar Lezana M. Adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural effusions. A report of 218 patients and review of the literature. Chest 1991, 99:355-57.
30. Gakis C, Calia G, Naitana A Ortu AR, Contu A. Serum and pleural ADA. Chest 1991, 99:1555-56.
31. Bueso, Hernando V, Buela JP, Dominguez L, Egana JM, Mc Montero Martinez. Diagnostic Value of simultaneous determination of pleural Adenosine Deaminase and pleural Lysozyme/serum Lysozyme ratio in pleural effusions. Chest 1993, 2:303-307.
32. Russell MD, Torrington KG, Tenholder MF. A ten year Experience with Fiberoptic bronchoscopy for mycobacterial isolation. Am Rev Respir Dis 1986, 133:1069-71.
33. Kennendy DJ, Lewis WP, Barnes PF. Yield of Bronhoscopy for the diagnosis of Tuberculosis in patients with Human immunodeficiency Virus Infection. Chest 1992, 102:1040-44.
34. S.H. Salzman, ML Scindel, C.P. Aranda, R.L. Smith, M.L.Lewis “The role of Bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary Tuberculosis in patients at risk for HIV Infection. Chest, 1992, 102:143-46.
35. Chang SC, Lee PY, Perng RP. Clinical role of Bronchoscopy in adults with intrathoracic tuberculous lymphadenopathy. Chest 1989, 93:314-317.
36. Baughman, M.N. Dohn, R.G.Loudon P.T. Frame, Bronchoscopy with Broncoalveolar Lavage in Tuberculosis and Fungal Infections Chest 1991, 99:92-97.
37. Miro, E.G. Gibilara, S. Powell, S.L. Kamholz. The role of Fiberoptic Bronhoscopy for diagnosis of pulmonary Tuberculosis in patients at risk for AIDS. Chest 1992, 101:1211-14.
38. Willkox PA, Potgieter PD, Bateman ED Benatar Sr. Rapid Diagnosis of sputum negative miliary Tuberculosis using the flexible fiberoptic bronchoscope. Thorax 1986, 41:681-4.
39. Danek JS. Diagnosis of pulmonary Tuberculosis by flexible fiberoptic Bronchoscope. Am Rev Respir Dis 1979, 119:677-679.
40. Hoheisel, L.Tabak, H. Teschler, F. Erkan, C.Kroegel, U.Costabel Bronchoalveolar Lavage Cytology and Immunocytology in Pulmonary Tuberculosis. Am. J. Respir. Crit Care Med 1994, 149:460-3.
41. Ozaki, S. Nakahira, K. Tani, F. Ogushi S. Yasuoka T. Ogura. Differential cell analysis in Bronchoalveolar Lavage fluid from Pulmonary Lesions of patients with Tuberculosis. Chest 1992, 102:54-59.
42. S. Drent, S. Wagenaar, P. Mulder, H. Velzen-Blad, M. Diamant J.M. Bosch. Bronchoalveolar Lavage Fluid profiles in Sarcoidosis, Tuberculosis and non Hodgkin’s and Hodgkin’s Disease. Chest 1994, 105:514-19.
43. Vilayan, A. Reetha, M. Shaheed Jawahar, K. Sankaran R. Prabhakar. Pulmonary eosinophilia in pulmonary Tuberculosis. Chest 1992, 101:1708-09. 44. H.P. Kuo, C.T. Yu. Alveolar macrophage subpopulations in patients with active pulmonary Tuberculosis. Chest 1993, 104:1773-78.
45. GM. Ainslie, JA Solomon, ED Bateman. Lymphocyte and lymphocyte subset numbers in blood and in bronchoalveolar lavage and pleural fluid in various forms of human pulmonary tuberculosis at presentation and during recovery. Thorax 1992, 47:513-518.
46. G. Hoheisel, L. Zheng, H. Teschler, I. Striz, U. Costabel. “Increasd Soluble CD 14 Levels in BAL Fluid in pulmonary Tuberculosis” Chest 1995, 108:1614-16.
47. Simon G. Radiology in epidemiological studies and some therapeutic trials. BMJ 1966, 2:491-94.
48. Πνευμονολογική - Φυματιολογική Επιθεώρηση Τόμος Α, Τεύχος 4, 1960 σελ.271.
49. Θ. Λιώκη Επίτομος Φυματιολογία - Πνευμονολογία, Αθήνα 1974.
50. Giusti G. Adenosine Deaminase. In Bermayer HU, ed. Methods of Enzymatic Analysis. 2nd ed New York: Academic Press Inc. 1974, 2:1092-1099.
51. Grubek-Jaworska H, Zwolska Z, Droszcz P. Rybus L. Serum and bronchoalveolar lavage IgG against A60 and38 kDa antigens in the diagnosis of Tuberculosis. Int.J.Tuberc.Lung Dis. 1997 Dec; 1(6):556-62.
52. Salazar Lezama M, Quiroz Rosales H, Banales Mendez JL Sanchez Guzman M et al. Diagnostic methods of primary tuberculous effusion in a region with high prevelence of tuberculosis. A study in Mexican population. Rev. Invest. Clin. 1997 Nov-Dec; 49(6):453-6.
53. Montes Santiago J; Gambon Deza F; Pacheco Carracedo M; Cerda Mota T Lymphocyte activation in tuberculous pleuritis. Correlation with adenosine deaminase (ADA). An. Med. Interna 1998 Feb; 15(2):70-4.
54. Al Shammary FJ Adenosine Deaminase activity in serum and pleural effusions of tuberculous and non-tuberculous patients. Biochem-Mol-Biol-Int. 1997 Nov; 43(4):763-79.
55. Kim YC; Park KO; Bom HS; Lim SC; Park HK; Na HJ; Park JH. Combining ADA, protein and IFN-gamma best allows discrimination between tuberculous and malignant pleural effusion. Korean J Inten Med 1997 Jun; 12(2):225-31.
56. Kroegel C; Antony VB. Immunobiology of pleural inflammation: potential implications for pathogenesis, diagnosis and therapy. Eur Respir J 1997 Oct; 10(10):2411-8.
57. Niall O. Aston. Abdominal Tuberculosis. World J.Surg. 21, 1997 492-499.
58. Condos R, Rom WN, Liu YM, Schluger NW. Local immune responses correlate with presentation and outcome in tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1998 Mar; 157 (3 Pt 1):729-35.
59. Taha RA, Kotsimbos TC, Song YL, Menzies D, Hamid Q. IFN-gamma and IL-12 are increased in active compared with inactive tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1997 Mar; 155(3):1135-9.
60. Dearborn Edwards and Charles H. Kirkpatrick. The Immunology of Mycobacterial Diseases. (State of Art.) Am Rev Respir Dis 1986, 134:1062-71.
61. G.W. Hunninghake, K.C. Garett, HB Richerson, J.C. Fantone, P.A Ward, S.I. Rennard, P.B. Bitterman and R.G. Crystal. Pathogenesis of the Granulomatous Lung Diseases. (State of Art) Am Rev Respir Dis 1984, 130:476-496.
62. Albera, I. Mabritto, P. Solidoro, L. Marchetti, E. Pozzi. Adenosine Deaminase Activity and Fibronectin Levels in Bronchoalveolar Lavage Fluid in sarcoidosis and Tuberculosis. Sarcoidosis 1993, 10:18-25.
63. Pushpakom R, Bovornkitti S, Ong-ajyuth S, Vanittanakom N. Adenosine Deaminase activity in BALF: test for Diagnosis of Pulmonary Tuberculosis. Thai J Tuberc Chest Dis 1988, 9:63-69.
64. Giblett ER, Anderson JE, Cohen F Pollara B Meuwissen HJ. Adenosine Deaminase Deficiency in two patients with Severely impaired Cellular Immunity. Lancet 1972, 2:1067-69.
65. BAL Cooperative Group: Bronchoalveolar Lavage constituents in healthy individuals, idiopathic pulmonary fibrosis and selected comparison groups. Am Rev Resp Dis 1990, 141:S169-S202.
66. Sharma SK, Pande JN, Singh YN, Verma K, Kathait SS, Kharre SD, Malaviya AN. Pulmonary Function and immunologic abnormalities in Miliary Tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1992, 145:1167-71.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE