Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Ασυνήθιστη περίπτωση ενδοβρογχικής φυματίωσης με συνοδό φυματιώδη λαρυγγίτιδα σε έδαφος λήψης υψηλών δόσεων εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Περιγράφουμε περίπτωση λίαν εκτεταμένης ενδοβρογχικής φυματίωσης με συνοδό φυματιώδη λαρυγγίτιδα σε έδαφος λήψης υψηλών δόσεων εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών. Συζητείται το ενδεχόμενο ενεργοποίησης της νόσου από τα εισπνεόμενα στεροειδή, οι όψιμες επιπτώσεις της νόσου και η θέση των κορτικοστεροειδών στην αποφυγή των επιπτώσεων αυτών. Πνεύμων 1999, 12 (2): 133-140
Ανδρας 45 ετών, ελαιοχρωματιστής, κάτοικος Αθηνών, προσέρχεται λόγω εμπυρέτου, βήχα, δύσπνοιας ηρεμίας.

Ο ασθενής καπνίζει ένα πακέτο τσιγάρα ημερησίως επί 20 ετών. Δεν πίνει.

Ατομικό καί οικογενειακό ιστορικό: ελεύθερο.

Ο ασθενης πρό τετραμήνου εμφάνισε ξηρό βήχα με "βράσιμο" στο στήθος. Χορηγήθηκε αρχικά αντιβίωση καί ακολούθως, λόγω επιμονής των συμπτωμάτων, εισπνεόμενος β2-διεγέρτης και βουδεσονίδη σε δόση 1600μgr/ /24ωρο. Εν τούτοις, η κατάσταση προοδευτικά επιδεινώθηκε: ο βήχας γίνεται όλο καί περισσότερο βασανιστικός, προστίθεται λίγη κοπιώδης απόχρεμψη, δύσπνοια, καταβολή καί ανορεξία. Ακολουθούν δύο ολιγοήμερες νοσηλείες σε θεραπευτήριο τού ΙΚΑ (προ 50 καί προ 20 ημερών αντίστοιχα), λόγω δύσπνοιας ηρεμίας. Εκ της δεύτερης νοσηλείας, έχουμε γνώση των αερίων αίματος (PaO2 84mmHg, PaCO2 41mmHg, pH 7,39.). Η συμπτωματολογία τού ασθενούς αποδόθηκε σε χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια καί διατηρήθηκε η ίδια αγωγή, με β2-διεγέρτη καί κορτικοστεροειδή σε εισπνοές, στις ίδιες δόσεις (συνολική διάρκεια λήψης 14 εβδομάδες). Σπιρομέτρηση δεν έγινε. Σε α/α θώρακα κατά την έναρξη των συμπτωμάτων απεικονιζονται ινωδοσκληρυντικά κυρίως-λιγότερο εξιδρωματικά- στοιχεία αριστερής κορυφής με έλξη της συστοίχου πύλης. Τρία δείγματα πτυέλων γιά B. Koch ήταν τότε αρνητικά. Η εικόνα παραμένει αμετάβλητη σε α/α θώρακα κατά την δεύτερη νοσηλεία. Εξετάσεις πτυέλων δεν επαναλήφθηκαν.

Από δεκαημέρου προστίθεται εμπύρετο (μέχρι καί 39,5C), πού απετέλεσε καί την αιτία προσέλευσης. Παράλληλα ο ασθενής εμφανίζει βράγχος φωνής, στο οποίο ακολούθως προστέθηκε άλγος κατά την κατάποση ενώ ο βήχας έγινε υλακώδης.

Εκ της φυσικής εξέτασης σημειώνεται μόνο η παρουσία άφθονων ρεγχαζόντων, εισπνευστικών καί εκπνευστικών.

Εργαστηριακά: TKE 85mm. HIV(-). Εκ τού λοιπού ελέγχου ουδέν παθολογικό.

Δερμοαντίδραση φυματίνης: 23mm.

Α/α θώρακα: παρατηρείται σημαντική επιδείνωση, με αύξηση των εξιδρωματικών στοιχείων αριστερά.

CT θώρακα: Παρατηρείται εκσεσημασμένη στένωση τού αριστερού στελεχιαίου σε όλη του την έκταση. Επίσης εστενωμένος ο κυρίως άνω λοβαίος βρόγχος. Στον κυρίως άνω λοβό παρατηρούνται ινωτικά καί εξιδρωματικά στοιχεία, ενώ στην γλωσσίδα καί στον κορυφαίο του αριστερού κάτω στοιχεία συμβατά με βρογχογενή διασπορά, χωρίς κοιλότητες.



Βρογχοσκόπηση (εικόνα 1): Διάχυτη ερυθρότητα καί οίδημα τού λάρυγγα με διάσπαρτες λευκωπές εστίες, μερικές από τις οποίες εμφανίζουν εξέλκωση δίκην κρατήρα. Η τραχεία εμφανίζεται επίσης οιδαλέα καί εξέρυθρη, με λευκωπό επίχρισμα κατά πλάκες πού επεκτείνεται κυρίως προς τον αριστερό στελεχιαίο βρόγχο. Ο τελευταίος είναι σημαντικά εστενωμένος λόγω ενδοαυλικής ανάπτυξης τυρωδών μαζών. Ομοιες αλλοιώσεις σε όλη την έκταση τού (AΡ) στελεχιαίου, στον αριστερό άνω, κυρίως άνω καί τμηματικούς του καθώς καί στην γλωσσίδα. Εγιναν λήψεις ιστοτεμαχίδιων από την τρόπιδα μεταξύ άνω καί κάτω λοβαίου. Η βιοψία έδειξε κοκκίωμα με τυροειδή νέκρωση.

Το άμεσο παρασκεύασμα πτυέλων ήταν θετικό για οξεάντοχα ενώ των βρογχικών εκκρίσεων απέβη αρνητικό. Οι καλλιέργειες πτυέλων καί βρογχικών εκκρίσεων έδωσαν Μ.Tuberculosis.

Ο ασθενής ετέθη σε αντιφυματική αγωγή με ισονιαζίδη καί ριφαμπικίνη γιά 6 μήνες, με προσθήκη εθαμβουτόλης καί πυραζιναμίδης στο πρώτο δίμηνο. Παράλληλα, χορηγήθηκαν κορτικοστεροειδή (μεθυλπρεδνιζολόνη, 24 mgr/24ωρο). Μετά από έξι ημέρες ο ασθενής απυρέτησε. Το αλγος κατά την κατάποση υποχώρησε μετά δεκαήμερο, ενώ μετά εικοσαήμερο είχαμε αποκατάσταση της φωνής.



Επαναβρογχοσκόπηση (εικόνα 2) μετά 23 ημέρες έδειξε σημαντική βελτίωση των ενδοβρογχικών βλαβών καί σχεδόν πλήρη εξαφάνιση των εκ τού λάρυγγα αλλοιώσεων.

Ο ασθενής συνέχισε την λήψη κορτικοστεροειδών στην ίδια δοσολογία επί δίμηνο. Ακολούθησε σταδιακή μείωση της δοσολογίας (κατά 4 mgr ανά 5 ημέρες), μέχρι πλήρους διακοπής. Από τον τρίτο μήνα αρνητικοποίηση καλλιεργειών πτυέλων καί προοδευτική ακτινολογική βελτίωση.

Με το πέρας της αγωγής, ο ασθενής επαναβρογχοσκοπήθηκε (εικόνα 3) και διαπιστώθηκε στένωση τού αριστερού στελεχιαίου στην έκφυσή του κατά 60%, ενώ στην εκπνοή εντοπισμένη πρόπτωση τού οπίσθιου τοιχώματος τού αριστερού στελεχιαίου η οποία προκαλούσε πλήρη σύγκλειση τού αυλού. Η τρόπις μεταξύ κυρίως άνω καί lingula παρέμενε διαπλατυσμένη ενώ το στόμιο τού κυρίως άνω εμφάνιζε στένωση κατά 80% πού δεν επέτρεπε είσοδο τού βρογχοσκόπιου.

Λειτουργικά, ο ασθενής στον δεύτερο μήνα της αγωγής του εμφάνιζε περιοριστικό σύνδρομο, με τιμές VC καί FEV1 στο 60% των προβλεπόμενων. Τα ευρήματα αυτά παρέμεναν αμετάβλητα κατά το πέρας της αγωγής.



ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η ενδοβρογχική φυματίωση αποτελεί μία όχι ιδιαίτερα συνηθισμένη-τουλάχιστον σήμερα- επιπλοκή της πνευμονικής φυματίωσης. Σε σειρές βρογχοσκοπηθέντων της προ των χημειοθεραπευτικών εποχής, αναφέρεται συχνότητα από 10-36,8%, ενώ σε νεκροτομικές σειρές αναφέρονται ποσοστά της τάξης του 40%1,2. Αντίθετα, εκ 5 νεότερων εργασιών3-7, σε συνολο 197 βρογχοσκοπηθέντων από Ευρώπη καί Β. Αμερική με φυματίωση, ούτε ένας δεν εμφάνιζε ενδοβρογχική νόσο. Σε άλλες σειρές, προερχόμενες από χώρες της Άπω Ανατολής, η ενδοβρογχική νόσος δεν είναι ασυνήθιστη (π.χ. επί 65 ασθενών εκ Χονγκ-Κονγκ με φυματίωση καί αρνητικά επιχρίσματα πτυέλων πού βρογχοσκοπήθηκαν, οι 12 εμφάνιζαν ενδοβρογχική βλάβη8). Αρκετά συχνή φαίνεται να είναι η ενδοβρογχική φυματίωση σε ασθενείς με AIDS9.

Κλασσικά, ενδοβρογχική νόσος αφορούσε κυρίως άτομα με σπηλαιώδη εκτεταμένη νόσο και θετικά επιχρίσματα πτυέλων. Ήταν συχνότερη η προσβολή κάτω από ότι άνω λοβών, ίσως λόγω λίμνασης εκκρίσεων που περιείχαν άφθονα οξεάντοχα. Την βρογχική εξέλκωση την ακολουθούσε σχηματισμός πολυπόδων και στένωση του βρόγχου. Η παραπάνω εξέλιξη απαιτούσε τρεις με έξι μήνες. Με βάση τα παραπάνω απέδιδαν την ενδοβρογχική νόσο κυρίως σε άμεσο ενοφθαλμισμό βακίλλων από τα σπήλαια στον βρογχικό βλεννογόνο.10. Ανάλογες παρατηρήσεις για την εξέλιξη των ενδοβρογχικών βλαβών έχουν γίνει και από νεότερους μελετητές11. Όσον αφορά ωστόσο τη γενικώτερη εικόνα της νόσου, σήμερα τα δεδομένα φαίνεται να έχουν αλλάξει12. Συχνά εμφανίζεται ενδοβρογχική φυματίωση χωρίς σπηλαιώδη νόσο, ενώ η ανεύρεση θετικών επιχρισμάτων αποτελεί την εξαίρεση και όχι τον κανόνα . Ως πιθανότερος μηχανισμός ενδοβρογχικής νόσου πιθανολογείται σήμερα η διά των λεμφαγγείων επέκταση από το παρέγχυμα στην περιβρογχική περιοχή. Δεν αποκλείονται βέβαια και άλλοι μηχανισμοί (αιματογενής διασπορά, διάβρωση τοιχώματος βρόγχου από διογκωμένο λεμφαδένα και ακολούθως διαφυγή τυροειδοποιημένου υλικού από τον λεμφαδένα προς τον αυλό του βρόγχου).

Ενδοβρογχική νόσος της εκτάσεως τού περιστατικού μας καί συνοδευόμενη από φυματιώδη λαρυγγίτιδα είναι ασυνήθιστη ακόμα καί σε παλαιότερες σειρές (π.χ. στην σειρά των DM McRae et al, επί 62 περιπτώσεων ενδοβρογχικής νόσου καμία δεν συνοδεύεται από λαρυγγική προσβολή. Στην ίδια σειρά περιγράφονται καί 3 περιπτώσεις φυματιώδους λαρυγγίτιδας αλλά χωρίς ενδοβρογχικά ευρήματα)1. Η εξαιρετικά εκτεταμένη προσβολή των αεραγωγών στον ασθενή μας, καί μάλιστα σε σύγκριση με την μέτρια έκταση των ακτινολογικών βλαβών, πιθανό να οφείλεται σε έκπτωση της τοπικής άμυνας εξ αιτίας των υψηλών δόσεων εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (κατά τρόπο ανάλογο με την πρόκληση στοματικής καντιντίασης).

Τίθεται επίσης το ερώτημα κατά πόσο θα μπορούσαν οι υψηλές δόσεις εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών να ευθύνονται γιά την εμφάνιση ενεργού φυματίωσης στον ασθενή μας - αν βέβαια θεωρήσει κανείς ότι η νόσος ήταν αρχικά ανενεργός. Αν καί γενικά τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή θεωρούνται ασφαλή από αυτή την άποψη13, οι επιδράσεις υψηλών δόσεων στην κυτταρική ανοσία δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς. Σε μία σειρά από τις Ινδίες με 548 ασθενείς με άσθμα πού ελάμβαναν 400 μgr εισπνεόμενης βεκλομεθαζόνης ημερησίως, διαπιστώθηκε εμφάνιση πνευμονικής φυματίωσης σε ποσοστό σημαντικά υψηλότερο από ότι στον γενικό πληθυσμό. Καί οι 8 ασθενείς με φυματίωση εμφάνισαν νόσο εντός μηνός από την έναρξη της βεκλομεθαζόνης, είχαν αρνητική ακτινογραφία θώρακα κατά την έναρξη της αγωγής, δεν είχαν πρόσφατη γνωστή έκθεση σε B Koch, δεν ήταν ανοσοκατασταλμένοι καί ακτινολογικά παρουσίαζαν εικόνα μεταπρωτοπαθούς νόσου. Όλοι οι ασθενείς είχαν φυσιολογικές τιμές καί ημερήσιες διακυμάνσεις κορτιζόλης πλάσματος. Ο συγγραφέας ενοχοποιεί τοπική επίδραση των κορτικοστεροειδών14. Δεν υπάρχουν δημοσιευμένες άλλες ανάλογες παρατηρήσεις που να επιβεβαιώνουν τα ευρήματα αυτής της σειράς.

Η ενδοβρογχική φυματίωση μπορεί να δημιουργήσει σοβαρά διαγνωστικά προβλήματα. Κυρίαρχο σύμπτωμα είναι ο επίμονος-συχνά ξηρός- βήχας. Η παρουσία διάσπαρτων μουσικών μπορεί να δημιουργήσει ενίοτε σύγχυση με άσθμα ή ΧΑΠ. Συχνά η ακτινολογική εικόνα είναι τελείως άτυπη (π.χ. ατελεκτασία εκ βρογχοστένωσης, που δίνει την εντύπωση βρογχογενούς καρκίνου12,15,16) και μερικές φορές αρνητική. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων τα πτύελα είναι αρνητικά γιά B Koch καί διάγνωση τίθεται από τα υλικά της βρογχοσκόπησης12. Σε μερικές περιπτώσεις δεν έχουμε διαγνωστική βιοψία βρογχικού βλεννογόνου και η διάγνωση μπορεί να απαιτήσει διαβρογχική αναρρόφηση με βελόνα17.

Έχουν περιγραφεί, παρά την χορήγηση αντιφυματικής αγωγής, σοβαρές όψιμες στενωτικές βλάβες, ενίοτε μέχρι σχεδόν πλήρους απόφραξης, σε έδαφος ενδοβρογχικής νόσου. Π.χ. στην σειρά των Ip et al18 (συνολικά 20 άτομα με ενδοβρογχική φυματίωση), επί 11 ασθενών πού επαναβρογχοσκοπήθηκαν, μόνο ένας δεν εμφάνιζε βρογχοστένωση. Ενδιαφέρον είναι, ότι σε μία μόνο περίπτωση, πού αφορούσε στένωση ανώτερου αεραγωγού, αναφερόταν παθολογική καμπύλη ροής-όγκου. Επίσης, στην σειρά των Hoheisel et al19 σε 22 ασθενείς πού επαναβρογχοσκοπήθηκαν οι 12 εμφάνιζαν αμετάβλητη στένωση, ενώ σε μία περίπτωση υπήρχε επιδείνωση.

Η πληρέστερη μελέτη των συνεπειών της ενδοβρογχικής φυματίωσης είναι των Kim et al20, πού αφορούσε 62 άτομα-συνολικά 136 ενδοβρογχικές βλάβες- από τη Ν. Κορέα. Οι συγγραφείς διέκριναν με βάση την αρχική βρογχοσκοπική εμφάνιση τέσσερεις τύπους βλαβών καί επανεκτίμησαν 3 μήνες μετά το πέρας εννεάμηνης αντιφυματικής αγωγής την εξέλιξη σε 56 από αυτές τις βλάβες. Οι βλάβες πού χαρακτηρίστηκαν εξιδρωματικές (ερυθρότητα, οίδημα, λευκό τυρώδες εξίδρωμα), καί οι οποίες αποτελούσαν την πλειοψηφία (43,3%), εμφάνισαν πλήρη αποκατάσταση. Επίσης οι ελκωτικές βλάβες (9,7%) εμφάνιζαν πλήρη αποκατάσταση ή σημαντική υποχώρηση της βρογχοστένωσης. Στην πλειονότητα (83,3%) των βλαβών πού χαρακτηρίστηκαν ως ουλώδεις (26,5%), με υπερτροφικό βλεννογόνο καί παραμορφωμένο αυλό ή καί πολυποειδείς αλλοιώσεις, η στένωση παρέμεινε αμετάβλητη. Οι βλάβες πού χαρακτηρίστηκαν βρογχοαδενικές (9,7%), με ένα ή περισσότερα στρογγυλά εντυπώματα στον βρογχικό αυλό καί με κατάδειξη συμμετοχής λεμφαδένων στην CT, εξελίχθηκαν τέλικά σε ουλώδεις, ενώ η στένωση σχεδον πάντα έμενε στάσιμη ή χειροτέρευε. Στο περιστατικό μας υπάρχουν αλλοιώσεις των τριών πρώτων τύπων.

Άλλοι συγγραφείς16 διακρίνουν στις ελκωτικές βλάβες της ενδοβρογχικής φυματίωσης τρία στάδια: ενεργό, επούλωσης και ουλοποίησης, με το τελευταίο να διαιρείται σε δύο υποστάδια (πολυποειδές και μη πολυποειδές).

Ενίοτε, γιά την αντιμετώπιση των όψιμων στενωτικών συνεπειών της ενδοβρογχικής φυματίωσης απαιτούνται επεμβατικές λύσεις: διαστολές με μπαλόνι - όχι πάντα επιτυχείς21, χρήση stents22 βρογχοπλαστική ή ακόμα - όταν το πνευμονικό παρέγχυμα περιφερικά της στένωσης είναι κατεστραμένο - λοβεκτομή ή πνευμονεκτομή23-25. Έχει επίσης αναφερθεί η διά λαβίδας αφαίρεση ψευδομεμβρανών κατά την βρογχοσκόπηση26.

Όσον αφορά την θέση των κορτικοστεροειδών γιά την πρόληψη στενώσεων από ενδοβρογχική φυματίωση, τα πράγματα είναι ασαφή. Η μόνη διπλή τυφλά ελεγχόμενη τυχαιοποιημένη μελέτη αφορά 117 παιδιά με φυματιώδη λεμφαδενίτιδα καί ενδοβρογχική φυματίωση27,28. Η προσθήκη βραχυχρόνιου σχήματος κορτικοστεροειδών στην αντιφυματική αγωγή, συνοδευόταν από στατιστικά σημαντική βελτίωση (βελτιώθηκε 67,2% των παιδιών πού έλαβαν κορτικοστεροειδή καί 45,7% των παιδιών της ομάδας ελέγχου). Υπάρχει επίσης μία τυφλή αλλά όχι τυχαιοποιημένη μελέτη29 επί 29 παιδιών με πρωτοπαθή φυματίωση καί βρογχική στένωση τουλάχιστον κατά 50%. Τόσο στην ομάδα πού πήρε κορτικοστεροειδή όσο καί στα άτομα πού πήραν placebo, παρατηρήθηκε σημαντική βελτίωση των ενδοβρογχικών βλαβών με την αντιφυματική αγωγή. Η βελτίωση ήταν ταχύτερη καί μεγαλύτερη στην ομάδα πού ελάμβανε κορτικοστεροειδή. Συριγγοποίηση ήταν συχνότερη στην ομάδα τού placebo καί μερικά άτομα της ομάδας αυτής είχαν επιδείνωση παρά την αντιφυματική αγωγή. Σε αυτά τα άτομα η ακόλουθη χορήγηση κορτικοστεροειδών συνοδεύτηκε από βελτίωση.

Γιά τούς ενήλικες τα στοιχεία είναι πολύ φτωχότερα. Στην σειρά των Ip et al (1986), εκ των 11 ασθενών πού επαναβρογχοσκοπήθηκαν, μόνο τρείς είχαν λάβει κορτικοστεροειδή, άπαντες χωρίς αποτέλεσμα18. Σε σειρά 8 ασθενών με ενδοβρογχική φυματίωση στούς οποίους εδόθησαν κορτικοστεροειδή, μόνο 2 εμφάνισαν βελτίωση της στένωσης19.

Φαίνεται ότι η ενδοβρογχική φυματίωση είναι ένα φάσμα διαταραχών που κυμαίνονται από φλεγμονώδη διήθηση δυνητικά αναστρέψιμη -καί εδώ πιθανό να βοηθούν τα κορτικοστεροειδή - έως υπέρμετρο σχηματισμό ινώδους ιστού καί μόνιμη στένωση. Δυστυχώς δεν μπορεί κανείς να ξέρει εκ των προτέρων ποιά είναι η κυριαρχη παθολογοανατομική βλάβη και συνεπώς ποιά η πρόγνωση. Πιθανόν τα κορτικοστεροειδή στην ενδοβρογχική φυματίωση να επιδρούν όπως και στην φυματιώδη πλευρίτιδα, όπου επιταχύνουν την απορρόφηση του υγρού, χωρίς ωστόσο να έχουν καμία επίδραση στις εγκατεστημένες παχυπλευριτιδικές αλλοιώσεις30.

Εκεί που μπορεί να αναμένεται με βεβαιότητα όφελος από την χορήγηση κορτικοστεροειδών είναι σε ενδοβρογχική φυματίωση που εμφανίζει οξεία επιδείνωση, με χαρακτήρα αντίδρασης υπερευαισθησίας, κατά την έναρξη αντιφυματικής αγωγής (όπως ακριβώς με την επιδείνωση φυματιώδους λεμφαδενίτιδας η την ανάπτυξη ενδοκρανιακού φυματώματος με την έναρξη αντιφυματικής αγωγής)31,32.

Οι εκ του λάρυγγος εκδηλώσεις του ασθενούς μας είναι τυπικές τής φυματιώδους λαρυγγίτιδος. Κατά κανόνα, η φυματιώδης λαρυγγίτις αποτελεί προϊόν βρογχογενούς διασποράς σε ασθενείς με πνευμονική νόσο33, χωρίς βέβαια να αποκλείεται και νόσος τού λάρυγγα χωρίς πνευμονική συμμετοχή (15-33% των περιπτώσεων)34,35. Αν και σπάνια σήμερα, η φυματιώδης λαρυγγίτις στις αρχές τού αιώνα αποτελούσε αρκετά συνηθισμένη επιπλοκή πνευμονικής φυματίωσης με απελπιστική πρόγνωση. Συνήθως η λαρυγγική προσβολή ακολουθούσε 6-12 μήνες από την έναρξη των πνευμονικών συμπτωμάτων. Χωρίς θεραπεία οι βλάβες εξελίσσονταν σε ελκωτικές ενώ κατόπιν εμφανίζονταν και υπερπλαστικά στοιχεία, πολύποδες και τέλος περιχονδρίτιδα των χόνδρων του λάρυγγα. Συχνά υπήρχε παράλυση φωνητικής χορδής από διήθηση κρικοαρυτενοειδούς άρθρωσης ή από ενδοθωρακική βλάβη του παλίνδρομου λαρυγγικού. Τελικά η νόσος εξελισσόταν σε ουλώδη στένωση του λάρυγγα που επέβαλε τρα τραχειοστομία36.

Τα τελευταία έτη η φυματιώδης λαρυγγίτιδα εκδηλώνεται λιγότερο τυπικά από ότι στο παρελθόν, με συνηθέστερο εύρημα την παρουσία ερυθρότητας και οιδήματος. Οι βλάβες μπορεί να θυμίζουν όγκο ή χρόνια λαρυγγίτιδα, ενώ εξελκώσεις ή περιχονδρίτιδα είναι σπάνιες. Ενώ στο παρελθόν η νόσος ξεκινούσε από το οπίσθιο τμήμα του λάρυγγα, σήμερα μπορεί να εμφανιστεί οπουδήποτε και μερικές φορές με πολλαπλές εστίες. Συνηθέστερη εντόπιση είναι οι γνήσιες φωνητικές χορδές ενώ ακολούθούν η επιγλωττίδα καί οι νόθες φωνητικές χορδές34,35, ενώ μερικές φορές συνυπάρχει και καρκίνος λάρυγγα. Στα 2/3 των δειγμάτων βιοψίας από τον λάρυγα υπάρχουν ευρήματα ειδικής φλεγμονής, αλλά η ανεύρεση βακίλλων στο υλικό βιοψίας είναι πολύ λιγότερο συχνή37. Οι βλάβες εμφανίζουν άμεση ανταπόκριση στην αντιφυματική αγωγή33,38-40 με έναρξη βελτίωσης συμπτωμάτων από το πέρας της πρώτης εβδομάδας θεραπείας και σχεδόν πλήρη υποχώρηση των αλλοιώσεων μετά 3 εβδομάδες. Σπάνια περιγράφεται παραμονή ήπιου βράγχους φωνής σε μόνιμη βάση. Τα κορτικοστεροειδή δεν έχουν έτσι θέση στην θεραπεία της φυματιώδους λαρυγγίτιδος33,39,40, με δύο ενδεχομένως εξαιρέσεις: α) Την παρουσία σοβαρής λαρυγγικής απόφραξης, οπότε δυνατό να δοθούν με την ελπίδα ότι θα αποφευχθεί επικείμενη διασωλήνωση ή τραχειοστομία40 και β) την επώδυνη δυσφαγία, οπότε τα κορτικοστεροειδή εξασφαλίζουν πολύ σύντομα συμπτωματική ανακούφιση36.

Σε σπάνιες περιπτώσεις και σε ασθενείς στους οποίους, κατά την έναρξη αντιφυματικής αγωγής είχε ήδη προηγηθεί περιχονδρίτιδα και καταστροφή χόνδρου, μπορεί να παραμείνει εκτεταμένη ίνωση με ουλώδη στένωση του λάρυγγα. Σε τέτοιες περιπτώσεις ενδεχόμενα να απαιτηθούν διορθωτικές επεμβάσεις σε δεύτερο χρόνο37.

BIBΛIOΓPAΦΙA

1. McRae DM, Hiltz JE, Quinlan JJ. Bronchoscopy in a sanitarium. A review of 522 consecutive bronchoscopies. Am Rev Tuberc 1950, 61:355-368.
2. Judd AR. Tuberculous tracheobronchitis. J Thorac Surg 1947, 16:512.
3. Danek SJ, Bower JS. Diagnosis of pulmonary tuberculosis by flexible fiberoptic bronchoscopy. Am Rev Respir Dis 1979, 119:677-79.
4. Jett JR, Cortese DA, Dines DA. The value of bronchoscopy in the diagnosis of mycobacterial disease. Chest 1981, 80:575-78.
5. 5.Wallace JM, Deutsch AL, Harrell JH, Moser KM. Bronchoscopy and transbronchial biopsy in evaluation of patients with suspected active tuberculosis. Am J Med 1982, 70:1189-94. 6.
6.Stenson W, Aranda C, Bevelaqua FA. Transbronchial biopsy culture in pulmonary tuberculosis. Chest 1983, 83:883-84.
7. Willcox RA Benatar SR, Potgieter PD. Use of flexible fiberoptic bronchoscope in diagnosis of sputum-negative pulmonary tuberculosis. Thorax 1982, 37:598-601.
8. So SY, Lam WK, Yu DYC. Rapid diagnosis of suspected pulmonary tuberculosis by fiberoptic bronchoscopy. Tubercle 1982, 63:195-200.
9. Calpe-JL; Chiner-E; Larramendi-CH. Endobronchial tuberculosis in HIV-infected patients. AIDS. 1995 Oct 9(10):1159-64.
10. Garay SM. Pulmonary tuberculosis. In, Rom WN, Garay SM (eds) Tuberculosis. Little, Brown and Co. 1st Edition 1995: 373-413.
11. Smith LS, Schillaci RF, Sarlin RF. Endobronchial tuberculosis. Serial fiberoptic bronchoscopy and natural history. Chest 1987, 91:644-7.
12. Lee JH, Park SS, Lee DH, Shin DH, Yang SC, Yoo BM. Endobronchial tuberculosis: clinical and bronchoscopic features in 121 cases. Chest 1992, 102:990-994.
13. Hanania NA, Chapman KR, Kesten S. Adverse effects of inhaled corticosteroids. Am J Med 1995, 98:196-208.
14. Saikh WA. Pulmonary tuberculosis in patients treated with inhaled beclomethasone. Allergy 1992, 47:327-330.
15. Matthews JI, Matarase SL, Carpenter JL. Endobronchial tuberculosis simulating lung cancer. Chest 1984, 86:642-4.
16. Rikimaru T, Kinosita M, Yano H, et al. Diagnostic features and therapeutic outcome of erosive and ulcerous endobronchial tuberculosis. Int J Tuberg Lung Dis 1998, 2:558-62.
17. Altin S, Cikrikcioglu S, Morgul M, et al. 50 endobronchial tuberculosis cases based on bronchoscopic diagnosis. Respiration 1997, 64:162-4.
18. Ip MSM, So SY, Lam WK, Mok CK. Endobronchial tuberculosis revisited. Chest 1986, 89:727-732.
19. Hoheisel G, Chan BKM, Khan KS, Teschler H, Costabel U. Endobronchial tuberculosis: diagnostic features and therapeutic outcome. Respiratory Medicine 1994, 88:593-97.
20. Kim YH, Kim HT, Lee KS, Uh ST, Cung UT, Park CS. Serial fiberoptic bronchoscopic observations of endobronchial tuberculosis before and early after antituberculous chemotherapy. Chest 1993, 103:673-7.
21. Nakamura K, Terada N, Ohi M, et al. Tuberculous bronchial stenosis. Treatment with balloon bronchoplasty. AJR 1991, 157:1187-8.
22. Han JK, Im JG, Park JH, et al. Bronchial stenosis due to endobronchial tuberculosis: Succesful treatment with self-expanding metallic stent. AJR 1992, 159:971-2.
23. Kato R, Kazizaki T, Hangai N. Bronchoplastic procedures for tuberculous bronchial stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1993, 106:1118-21.
24. Hsu HS, Hsu WH, Huang BS, Huang MH. Surgical treatment of endobronchial tuberculosis. Scand Cardiovasc J 1997, 31:79-82.
25. Watanabe Y, Murakami S, Oda M, et al. Treatment of bronchial stricture due to endobronchial tuberculosis. World J Surg 1997, 21:480-7.
26. Chan HS, Sun A, Hoheisel GB. Endobronchial tuberculosis: is corticosteroid treatment useful? A report of 8 cases and review of the literature. Postgrad Med J 1990, 66:822-826.
27. Nemir RL, Cardona J, Lacoiuw A, David M. Prednisone therapy as an adjunct in the treatment of lymph node-bronchial tuberculosis in childhood: a double-blind study. Am Rev Respir Dis 1963, 88:189.
28. Nemir RL, Cardona J, Vaziri F, Toledo R. Prednisone as an adjunct in the chemotherapy of lymph node-bronchial tuberculosis: a double-blind study. II. Further term observation. ARRD 1967, 95:402-410.
29. Topet M, Malfroot A, Derde MP, Toppel V, Spehl M, Dab L. Corticosteroids in primary tuberculosis with bronchial obstruction. Arch Dis Child. 1990, 65:1222-1226.
30. . Lee CH, Wang WJ, Lan RS, Tsai WY, Chiang YC. Corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy. A double-blind, placebo controlled, randomized study. Chest 1988, 904:1256-1259.
31. Chan HS, Pang JA. Effect of corticosteroid on deterioration of endobronchial tuberculosis during chemotherapy. Chest 1989, 96:1195-96.
32. Teoh R, Humphries MJ, O’Mahony G. Symptomatic intracranial tuberculoma developing during treatment of tuberculosis: a report of 10 patients and review of the literature. Q J Med 1987, 63:449-60.
33. Levenson MJ, Ingerman M, Grimes C, Robbet WF. Laryngeal tuberculosis: review of twenty cases. Laryngoscope 1984, 94:1094-1097.
34. Kandiloros DC; Nikolopoulos TP, Ferekidis EA, Tsangaroulakis A, Yiotakis JE, Davilis D, Adamopoulos GK. Laryngeal tuberculosis at the end of the 20th century. J-Laryngol-Otol. 1997 Jul; 111(7):619-21.
35. Tu-HY; Li-HY; Huang-TS. Laryngeal tuberculosis: a series of 46 patients. Chang-Keng-I-Hsueh. 1997 Jun; 20(2):94-9.
36. Mignogna FV, Garay KF, Spiegel R. Tuberculosis of the head and neck and oral cavity. In, Rom WN, Garay SM (eds) Tuberculosis. Little, Brown and Co. 1st Edition 1995, 567-575.
37. Soda A, Rubio J, Salazar M, et al. Tuberculosis of the larynx: clinical aspects in 19 patients. Laryngoscope 1989, 99:1147-50.
38. Bull TR. Tuberculosis of the larynx. B M J 1966, 2:991-992.
39. Bailey CM, Windle-Taylor PC. Tuberculous laryngitis: a series of 37 patients. Laryngoscope 1981, 91:93-100.
40. Rohwedder JJ. Upper respiratory tract tuberculosis. Sixteen cases in a general hospital. Ann Int Med 1974, 80:708-713.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE