Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Χημική πλευροδεσία
ΑΡΘΡΟ ΣΥΝΤΑΞΗΣ
Η παρουσία υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα είναι σύνηθες επακόλουθο της εξέλιξης κάποιων κακοήθων νόσων, όπως ο καρκίνος του πνεύμονα, του μαστού και το λέμφωμα. Η υπεζωκοτική συλλογή μπορεί να προκαλεί συμπτώματα που μερικές φορές είναι βασανιστικά και άλλες φορές είναι απειλητικά για τη ζωή των ασθενών, ενώ η ένταση αυτών των συμπτωμάτων εξαρτάται απο πολλούς παράγοντες, όπως η ποσότητα του υγρού, η παρουσία υποκείμενης νόσου, η καρδιοαναπνευστική λειτουργία και η ταχύτητα παραγωγής του υγρού.

Η επιλογή της πλέον αποτελεσματικής μεθόδου αντιμετώπισης μιας νεοπλασματικής συλλογής εξαρτάται από τη γενική κατάσταση του ασθενούς, τη φύση της νεοπλασίας, το προσδόκιμο επιβίωσης και την παρουσία συμπτωμάτων.

Η εκκενωτική παρακέντηση ενδείκνυται μόνο σε ασθενείς με πολύ περιορισμένο προσδόκιμο επιβίωσης ή όταν υπάρχουν έντονα συμπτώματα, απειλητικά για τη ζωή τους. Η υποτροπή της συλλογής του υγρού μετά από εκκενωτική παρακέντηση είναι σχεδόν βεβαία σε όλους τους ασθενείς και μάλιστα μέσα σε βραχύ χρονικό διάστημα. Οι επανειλλημένες παρακεντήσεις πρέπει να αποφεύγονται, διότι προδιαθέτουν σε λοιμώξεις, ανάπτυξη εμπυήματος, δημιουργία συμφύσεων ή εγκυστώσεων και αυξάνουν τον κίνδυνο τρώσης του πνεύμονα με αποτέλεσμα τη δημιουργία πνευμοθώρακα, που πολλές φόρες αντιμετωπίζεται δύσκολα.

Η ενδοϋπεζωκοτική έγχυση ραδιενεργών κολλοειδών ουσιών όπως ο χρυσός και ο φώσφορος, που εφαρμόστηκε από το 1945, εγκαταλείφθηκε λόγω των αποθαρρυντικών αποτελεσμάτων, των συχνών παρενεργειών στους ασθενείς και των κινδύνων για τους θεράποντες ιατρούς1.

Ο πλέον αποτελεσματικός τρόπος αντιμετώπισης νεοπλασματικής υπεζωκοτικής συλλογής συνίσταται στην τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης στο ημιθωράκιο που προσφέρει άμεση ανακούφιση του ασθενούς, επιτρέπει την εκκένωση του υγρού, την έκπτυξη του πνεύμονα και επιτρέπει στα δύο πέταλα του υπεζωκότα να έλθουν σε άμεση επαφή. Από μόνη της όμως, η κλειστή παροχέτευση του ημιθωρακίου δεν αρκεί και περίπου το 60% έως το 100% των ασθενών παρουσιάζει υποτροπή της συλλογής του υγρού μέσα σε ένα μήνα2-4. Για το λόγο αυτό είναι απαραίτητος ο ερεθισμός των δύο πετάλων του υπεζωκότα (χημική πλευρίτις), που οδηγεί στην ανάπτυξη συμφύσεων μεταξύ των δύο πετάλων του υπεζωκότα και έτσι αποφεύγεται η εκ νέου συλλογή υγρού. Η όλη διαδικασία αυτή καλείται χημική πλευροδεσία ή πλευρόδεση και επιτυγχάνεται με τη χρήση διαφόρων χημικών παραγόντων.

Οι βασικές προϋποθέσεις για την επιτυχία μιάς χημικής πλευροδεσίας είναι η πλήρης εκκένωση του υγρού, η πλήρης έκπτυξη του πνεύμονα, η απουσία ατελεκτασίας ενός λοβού ή όλου του πνεύμονα, η απουσία εκτεταμένης νόσου στον υπεζωκότα υπό μορφή μαζών και η χρήση του ιδανικού παράγοντα για την πλευροδεσία. Ιδανικός παράγοντας είναι εκείνος που έχει μικρή πιθανότητα πρόκλησης παρενεργειών, είναι ακίνδυνος για τον θεράποντα γιατρό, είναι εύκολη η προμήθειά του, έχει χαμηλό κόστος και έχει ικανοποιητικό άμεσο και απώτερο αποτέλεσμα.

Ο τρόπος και ο ρυθμός εκκένωσης του υγρού με την τοποθέτηση του σωλήνα παροχέτευσης είναι γνωστός από πολλά χρόνια, όπως επίσης είναι γνωστός και κοινός ο τρόπος που πραγματοποιείται η χημική πλευροδεσία, αν και συνεχίζει να υπάρχει διαφωνία και αγωνία για την ανεύρεση του πλέον αποτελεσματικού χημικού παράγοντα με τις λιγότερες παρενέργειες και τα μονιμότερα αποτελέσματα.

Η αζωτούχος μουστάρδα (Nitrogen Mustard) ήταν από τις πρώτες ουσίες που χρησιμοποιήθηκαν με καλή αποτελεσματικότητα, που κυμάνθηκε από 27% έως 95%5. Η χρήση της όμως εγκαταλείφθηκε λόγω των συχνών και μερικές φορές σοβαρών παρενεργειών6.

Ακολούθως χρησιμοποιήθηκε ευρέως η τετρακυκλίνη για πολλά χρόνια τόσο στις Η.Π.Α. όσο στην Ευρώπη μέχρι το 1991, οπότε απαγορεύτηκε η χρήση της στις Η.Π.Α, διότι δεν πληρούσε τα κριτήρια που απαιτούνται για την κυκλοφορία κάθε φαρμακευτικής ουσίας που κυκλοφορεί σε αυτή τη χώρα (U.S. Fοod and Drug Administration Purity Standards)7.

Η αποτελεσματικότητα της τετρακυκλίνης ήταν γύρω στο 70% και οι συχνότερες παρενέργειές της ήταν η πλευροδυνία και ο πυρετός5.

Άλλες ουσίες που έχουν χρησιμοποιηθεί είναι τα παράγωγα της τετρακυκλίνης (minocycline και doxycycline) με παρόμοια ικανοποιητικά αποτελέσματα8,9, η ιντερφερόνη β10 και η Quinacrine11, η οποία παρά το υψηλό ποσοστό επιτυχίας, δεν έτυχε ευρείας αποδοχής λόγω της ανάγκης χορήγησης πολλαπλών δόσεων και της τοξικότητας. Επίσης έχουν χρησιμοποιηθεί και άλλες ουσίες όπως το lodine povidone (Betadine)12, η adriamicin13, και η ενδοϋπεζωκοτική έγχυση Corynebacterium Parvum14.

Σημαντικός σταθμός στην ιστορία της αντιμετώπισης των νεοπλασματικών συλλογών αποτελεί η χρήση της μπλεομυκίνης (bleomycine) που συνεχίζει να χρησιμοποιείται ευρέως με ικανοποιητικά αποτελέσματα, που κυμαίνονται από 71% έως 84%5,15.

Στην προσωπική μου εμπειρία η αποτελεσματικότητα της πλευροδεσίας με μπλεομυκίνη υπερέβαινε το 80%. Η αποτυχία της πλευροδεσίας συνήθως οφειλόταν στην ατελή εκκένωση του υγρού ή την παρουσία ευμεγέθων μαζών στην υπεζωκοτική κοιλότητα ή την παρουσία κάποιας ατελεκτασίας που δεν εκτιμήθηκε σωστά ή μικρού πνευμοθώρακα, που δεν είχε γίνει αντιληπτός. Η μόνη συχνή παρενέργεια που παρατηρήθηκε ήταν ο υψηλός πυρετός διαρκείας 24 έως 48 ωρών, που αντιμετωπίστηκε εύκολα, όλες τις φορές, με αντιπυρετικά και κορτιζόνη. Σε δυο ασθενείς προκλήθηκε χημική πνευμονίτιδα, που εκδηλώθηκε με έντονη δύσπνοια και ακτινολογικά ευρήματα χαρακτηριστικά της πνευμονίτιδας. Και οι δύο περιπτώσεις αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς μετά από παρατεταμένη χορήγηση κορτιζόνης.

Η χρήση του εναιωρήματος τάλκ, ιωδιούχου ή απλού, κυρίως της πρώτης μορφής, επανέρχεται στην καθημερινή πράξη και τα αποτελέσματα είναι ικανοποιητικά σε πολύ υψηλό ποσοστό. Οι Adler R. και Sayek I. ανέφεραν το 1976 ότι είχαν επιτυχία στο 93% των περιπτώσεων ενώ παρόμοια ήταν και τα αποτελέσματα του Webb W. και των συνεργατών του που χρησιμοποίησαν ιωδιούχο τάλκ16,17. Η εργασία του Ηλιάδη Κ., με τον τίτλο "Η χρήση εναιωρήματος ιωδιούχου ταλκ στην αντιμετώπιση της κακοήθους πλευριτικής συλλογής", που δημοσιεύεται στο παρόν τεύχος (σελ. 26) είναι καλά σχεδιασμένη και τα αποτελέσματά της έχουν επεξεργαστεί με άριστο τρόπο. Το αποτέλεσμα της χημικής πλευροδεσίας που αναφέρει ο συγγραφέας με την χρήση ιωδιούχου τάλκ, μέσω του σωλήνα παροχέτευσης του θώρακα, ήταν ικανοποιητικό σε ποσοστό 95% και εξίσου ικανοποιητικό κρίνεται το αποτέλεσμα σε ό,τι αφορά την σπανιότητα εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών.

Άλλοι συγγραφείς έχουν εφαρμόσει την πλευροδεσία με τάλκ με τη βοήθεια της θωρακοσκοπικής χειΆλλοι συγγραφείς έχουν εφαρμόσει την πλευροδεσία με τάλκ με τη βοήθεια της θωρακοσκοπικής χειρουργικής με γενική ή τοπική αναισθησία, πάλι με καλά αποτελέσματα5,18,19. Η πλευροδεσία με τη χρήση της θωρακοσκοπικής χειρουργικής πρέπει να εφαρμόζεται σε ασθενείς με καλό προσδόκιμο επιβίωσης, με μειωμένο περιεγχειρητικό κινδύνο, όταν δεν υπάρχει διάγνωση και όπου υπάρχουν εγκυστώσεις του υγρού, προκειμένου να γίνει λύση των συμφύσεων και να ακολουθήσει η πλευροδεσία.

Σε δύο πρόσφατες προοπτικές, συγκριτικές μελέτες στις οποίες χρησιμοποιήθηκε η μπλεομυκίνη σε σύγκριση με το ταλκ, φάνηκε ότι και οι δύο χημικοί παράγοντες είναι εξίσου αποτελεσματικοί και ασφαλείς αλλά και στις δύο μελέτες προτείνεται η χρήση του ιωδιούχου τάλκ λόγω χαμηλού κόστους20,21. Επίσης στην πρόσφατη εργασία των Martinez Mοragon Ε και συν. στην οποία έγινε σύγκριση της αποτελεσματικότητας της μπλεομυκίνης και της τετρακυκλίνης, διαπιστώθηκε ότι και οι δύο παράγοντες ήταν εξίσου αποτελεσματικοί και προτείνεται η τετρακυκλίνη λόγω του χαμηλού κόστους22. Ο Hartman D. και οι συνεργάτες του, στην προοπτική συγκριτική μελέτη τους φάσης ΙΙ23, αξιολογώντας τα αποτελέσματα της πλευροδεσίας με εμφύσηση ταλκ και συγκρίνοντάς τα με τα αποτελέσματα άλλης πολυκεντρικής μελέτης24,στην οποία η πλευροδεσία έγινε με την εισαγωγή σωλήνα παροχέτευσης οι δε χημικοί παράγοντες που χρησιμοποιήθηκαν ήταν τετρακυκλίνη και μπλεομυκίνη, ανέφεραν ότι ο μέσος χρόνος παραμονής του σωλήνα παροχέτευσης ήταν μικρότερος για την ομάδα στην οποία χρησιμοποιήθηκε τάλκ ενώ η επιτυχία στις 30 και 90 μέρες ήταν 97% και 95% για το τάλκ, 64% και 70% για την μπλεομυκίνη και 32% και 47% για την τετρακυκλίνη.

Από όλα όσα αναφέρθηκαν πιο πάνω, τόσο στην πρόσφατη όσο στην παλαιότερη βιβλιογραφία, η χρήση του ιωδιούχου τάλκ ίσως να υπερτερεί ελαφρώς των άλλων χημικών παραγόντων σχετικά με την αποτροπή της επανεμφάνισης της υπεζωκοτικής συλλογής, ή υπεροχή όμως του τάλκ είναι μεγαλύτερη σε ό,τι αφορά το κόστος.

Στις περιπτώσεις όπου υπάρχει ατελεκτασία πνεύμονος ή λοβού ή αδυναμία έκπτυξης του πνεύμονα, τότε ενδείκνυται η τοποθέτηση υπεζωκοτο - περιτοναϊκής αντλίας, γνωστής ως Denver Shunt7. Προϋπόθεση για την εφαρμογή της μεθόδου είναι η απουσία φλεγμονής τόσο στο θώρακα όσο στην περιτοναϊκή κοιλότητα και προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών μεγαλύτερο των τριών μηνών.

Η χειρουργική πλευροδεσία που συνίσταται στην αφαίρεση του τοιχωματικού πετάλου του υπεζωκότα δεν συνιστάται, εκτός από σπάνιες και αυστηρά επιλεγμένες περιπτώσεις, παρά το υψηλό ποσοστό επιτυχίας, που φτάνει το 100%7.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Malden LT, Tattersall M. Malignant effusions. Q J Med 1986, 58:221-239.
2. Anderson CB, Philpott G, Ferguson T. The treatment of malignant pleural effusions. Cancer 1974, 33:916-922.
3. O’Neill W, Spurr C, Muss H, et. al. A prospective study of chest tube drainage and tetracycline sclerosis versus chest tube drainage alone in the treatment of malignant pleural effusion. Proc Am Soc Clin Oncol 1980, 21:120.
4. Groth G, Gatzemeier U, Haussingen K, Heckmayr M, Magnussen H, Neuhauss R, Pavel J. Intrapleural palliative treatment of malignant pleural effusions with mitoxandrone versus placebo (pleural tube alone), Ann Oncol 1991, 2:213-215.
5. Hausheer FH, Yarbro JW. Diagnosis and treatment of malignant pleural effusion. Semin Oncol 1985, 12:54-75.
6. Greenwald DW, Phillips C, Bennett J. Management of pleural effusion. J Surg Oncol 1978, 10:361-368.
7. Reed CE. Management of the malignant pleural effusion. In Pass H, Mitchell J, Johnson D, Turrisi A (editors). Lung Cancer, Principles and practice, Lippincot - Raven. Philadelphia, New York 1996, p. 643-654.
8. Hatta T, Tsubota N, Yosimura M, et. al. Effect of intrapleural administration of minocycline on postoperative air leakage in malignant pleural effusion Koyobu Geka 1990, 43:283.
9. Robinson L, Fleming w, Galbraith T. Intrapleural doxycycline control of malignant pleural effusions. Thorac Surg 1993, 55:1115-1121.
10. Ross R, Rimoldi R, Salvati F, et. al. Intrapleural natural beta interferon in the treatment of malignant pleural effusions. Oncol 1988, 45:253-256.
11. Stiksa G, Korsgaard R, Simonsson B. Treatment of recurrent pleural effusion by pleurodesis with quinacrine. Scand J Respir Dis 1979, 60:197-205.
12. Kelly GJ, Roman BJ, Ibarra PC. Iodopovidone and bleomycin for effusions due to malignant epithelial neoplasms. Arch Med Res 1997, 28:583-585.
13. Keffor R, Woods R, Fox R. et. Al. Intracavitary adriamicin, nitrogen mustard, and tetracycline in the control of malignant effusions. A randomized study. Med J Aust 1980, 2:447.
14. Casali A, Gionfra T, Rinaldi M, Tonachella R, Tropea F, Venturo I, De Martino C, Curcio C. Treatment of malignant pleural effusion with intracavitary Corynebacterium parvum. Cancer 1988, 62:806-811.
15. Ostrovski M. An assesment of the long term results of controlling the reaccumulation of malignant effusions using intracavitary bleomycin. Cancer 1986, 57:721.
16. Adler R, Sayek I. Treatment of malignant pleural effusion: A method using tube thoracostomy and talk. Ann Thorac Surg 1976, 22:8-15.
17. Webb W, Ozmen V, Moulder P, Shabahang B, Breaux J. Iodized talk pleurodesis for the treatment of pleural effusions. J Thorac Cardiovasc Surg 1992, 103:881-885.
18. Boutin C, Astoul P, Seitz B. The role of thoracoscopy in the evaluation and management of pleural effusions. Lung 1990, (Supp) 1113-1121.
19. Ohri S, Oswal S, Townsend E, Fountain S. Early and late outcome after diagnostic thoracoscopy and talk pleurodesis. Ann Thorac Surg 1993, 53:1038-1041.
20. Zimmer P, Hill M, Casey K, Harvey E, Low D. Prospective randomized trial of talk slurry vs bleomycin in pleurodesis for symptomatic malignant pleural effusions. Chest 1997, 112:430-434.
21. Noppen M, Degreve J, Mignolet M, Vincken W. A prospective randomized study comparing the efficacy of talk slurry and bleomycin in the treatment of malignant pleural effusions. Acta Clin Belg 1997, 52:258-262.
22. Martinez Moragon E, Aparicio J, Rogado M, Sanchis J, Sanchis F, Gil Suay V. Pleurodesis in malignant pleural effusions: a randomized study of tetracycline versus bleomycin. Eur Respir J 1997, 10:2380-2383.
23. Hartman D, Gaither J, Kesler K, Mylet D, Brown J, Mathur P. Comparison of insufflated talk under thoracoscopic guidance with standard tetracycline and bleomycin pleurodesis for control of malignant pleural effusions. J Thorac Cardiovasc Surg 1993, 105:743-747.
24. Ruckdeschel J, Moores D, Lee J, Einhom L, Mandelbaum I, Koeller J, Weiss G, Losada M, Keller J. Intrapleural therapy for malignant pleural effusions. A randomized comparison of bleomycin and tetracycline. Chest 1991, 100:1528-1535.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE