Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Σημασία της επιπέδωσης του μεσοκοιλιακού διαφράγματος για την εκτίμηση πνευμονικής υπέρτασης σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Οι ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια παρουσιάζουν ορισμένα παθολογικά ευρήματα στο υπερηχοκαρδιογράφημα καρδιάς, που οφείλονται στην αύξηση της πίεσης εντός της δεξιάς κοιλίας και στη πνευμονική αρτηρία. Από την βιβλιογραφία δεν είναι εξακριβωμένη η προβλεπτική σημασία του ύψους της πίεσης στη πνευμονική αρτηρία και της ηχωκαρδιογραφικά διαπιστούμενης συστολικής και διαστολικής επιπέδωσης του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (ΜΚΔ). Σκοπός αυτής της εργασίας είναι η εκτίμηση της συστολικής πνευμονικής πίεσης σε ασθενείς με ΧΑΠ που παρουσιάζουν επιπέδωση του ΜΚΔ καθώς και σε αυτούς χωρίς επιπέδωση. Πνεύμων 1999, 12 (1): 20-25
ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η εκτίμηση της πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας είναι υψίστης σπουδαιότητας στις καρδιακές παθήσεις καθώς επίσης και στη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια1. Η πρόοδος που έχει επιτευχθεί στην ηχωκαρδιογραφία έχει προάγει την έμμεση μελέτη της αύξησης της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία από την εμφάνιση ορισμένων σημείων στο μονοδιάστατο (Μ - mode) ηχωκαρδιογράφημα της πνευμονικής βαλβίδας, όπως η μείωση ή η απουσία του κολπικού κύματος ι, a ι, η ύπαρξη μεσοσυστολικής εγκοπής (τάση σύγκλεισης) ή/και σύγκλεισης καθώς και η μείωση της διαστολικής κλίσεως αυτής2. Η εισαγωγή της τεχνικής Doppler έδωσε τη δυνατότητα της ανίχνευσης και της εκτίμησης της ανεπάρκειας τριγλώχινος (ΑΤ) και κατ’ επέκταση τον αναίμακτο προσδιορισμό της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία. Η συσχέτιση της εκτίμησης της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία με την τεχνική Doppler και της άμεσης μέτρησης αυτής με δεξιό καθετηριασμό παραμένει εξαιρετικά υψηλή1. Σκοπός αυτής της εργασίας είναι η εκτίμηση της συστολικής πνευμονικής πίεσης σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) με / ή και χωρίς επιπέδωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (ΜΚΔ) και η προβλεπτική σημασία που έχει η επιπέδωση του ΜΚΔ στoυς ασθενείς με ΧΑΠ.

ΥΛΙΚΟ - ΜΕΘΟΔΟΣ

Μελετήθηκαν συνολικά 74 διαδοχικοί ασθενείς (Α) με διαγνωσμένη ΧΑΠ (χρόνια βρογχίτιδα - εμφύσημα) κλινικά και εργαστηριακά, ηλικίας 45 έως 91 ετών ( 72.01 + 1.091 μέση τιμή + σταθερό σφάλμα), 40 άνδρες (54.05 %) και 34 γυναίκες (45.95%). Από την μελέτη αποκλείσθηκαν οι ασθενείς με συγγενείς καρδιοπάθειες, οργανικές βαλβιδοπάθειες με διαταραχές της κινητικότητας και με σημαντική υπερτροφία των τοιχωμάτων της αριστεράς κοιλίας. Ολοι οι Α εξετάσθηκαν από έναν από εμάς (ΔΧ) που έχει πολυετή πείρα στην υπερηχοκαρδιογραφία και μελέτη Doppler. ‘Εγινε διδιάστατο υπερηχοκαρδιογράφημα στη παραστερνική λήψη κατά το βραχύ άξονα στο επίπεδο της μιτροειδούς βαλβίδας και των θηλοειδών μυών και ελέγχθηκε η ύπαρξη επιπέδωσης του ΜΚΔ τόσο κατά τη φάση της συστολής, όσο και κατά τη φάση της διαστολής. Οι Α ανάλογα με την ύπαρξη επιπέδωσης του ΜΚΔ χωρίσθηκαν σε δύο ομάδες Ι και ΙΙ, που δεν διέφεραν στην ηλικία (73,33+ 1.8Ο και 70,95 + 1.31 έτη αντίστοιχα). Στην ομάδα I εντάχθηκαν 33 Α με επιπέδωση του ΜΚΔ, ενώ στην ομάδα ΙΙ 41Α χωρίς το εύρημα αυτό. Ολοι οι Α τόσο στο παλμικό, όσο και στο έγχρωμο Doppler είχαν ΑΤ (Εικόνα 2). Ο υπολογισμός της συστολικής πνευμονικής πίεσης (ΣΠΠ) έγινε αναίμακτα με τη τεχνική Doppler και συγκεκριμένα από το φάκελο του σήματος Doppler της ανεπάρκειας τριγλώχινος τριών διαδοχικών καρδιακών κύκλων στην λήψη των 4 - κοιλοτήτων τοποθετώντας το δείγμα όγκου του συνεχούς Doppler πίσω από τις γλωχίνες της τριγλώχινος μέσα στο δεξιό κόλπο (Εικόνα 3). Η ΣΠΠ υπολογίσθηκε από την τροποποιημένη εξίσωση Bernoulli:
ΣΠΠ = 4 x Vmax2 + ΚΦΠ ( mmΗg )
Οπου, V max : η μέγιστη ταχύτητα της ανεπάρκειας τριγλώχινος
ΚΦΠ : η κεντρική φλεβική πίεση, που υπολογίσθηκε από την κλινική εξέταση.







Η κλινική αναίμακτη εκτίμηση της φλεβικής πίεσης, η οποία αντιστοιχεί στην πίεση του δεξιού κόλπου, γίνεται με την επισκόπηση του άνω ορίου της έσω σφαγίτιδας φλέβας, ως εξής: Ο ασθενής τοποθετείται έτσι ώστε το άνω ήμισυ του σώματος να σχηματίζει γωνία 450 με το κάτω ήμισυ. Στη θέση αυτή η έσω σφαγίτιδαείναι κατά κανόνα ορατή σε ασθενείς με καρδιοπάθειες. Σε εκείνους με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια και υψηλή φλεβική πίεση ενδέχεται να χρειάζεται ανύψωση στις 600 ή και 900 ώστε να γίνει ορατό το άνω όριο της έσω σφαγίτιδας. Αντιθέτως, σε εκείνους με χαμηλή φλεβική πίεση επιβάλλεται θέση 300 για να γίνει ορατή η έσω σφαγίτιδα. Στη συνέχεια θεωρούμε 2 νοητά οριζόντια επίπεδα: Το ένα διέρχεται από τη στερνική γωνία και το άλλο από το άνω όριο της έσω σφαγίτιδας φλέβας και υπολογίζουμε την κάθετη απόσταση των δύο αυτών επιπέδων σε cm. Η ανώτερη φυσιολογική τιμή της κάθετης απόστασης των δύο αυτών επιπέδων είναι 4 cm. Σε αυτά προσθέτουμε 5 cm που είναι η απόσταση της στερνικής γωνίας από το δεξιό κόλπο και έτσι προκύπτει μία τιμή που αποτελεί σε cm στήλης Η2Ο την κατά προσέγγιση κεντρική φλεβική πίεση του εξεταζομένου ασθενούς (η φυσιολογική τιμή της ΚΦΠ είναι περίπου 9 cm στήλης Η2Ο)3. Η μετατροπή της ΚΦΠ σε mmΗg γίνεται διαιρώντας την ευρεθείσα τιμή δια 1.33, που είναι το ειδικό βάρος του Hg. Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται σαν μέση τιμή ± σταθερό σφάλμα. Η στατιστική ανάλυση έγινε με τη μέθοδο student's t - test για ανεξάρτητα δείγματα. Τιμή του p <0.05 θεωρήθηκε στατιστικά σημαντική.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Η εκτίμηση της ΣΠΠ στην ομάδα Ι (ασθενείς που παρουσιάζουν επιπέδωση του ΜΚΔ) με την τεχνική Doppler έδειξε 63,97 + 1.86 mmΗg (μέση τιμή + σταθερό σφάλμα). Συγκεκριμένα, όλοι οι ασθενείς της ομάδας I είχαν παθολογικά αυξημένη ΣΠΠ (ΣΠΠ > 50mmΗg). Η ΣΠΠ στην ομάδα ΙΙ (ασθενείς που δεν παρουσιάζουν επιπέδωση του ΜΚΔ) έδειξε τιμή 31.07 + 0.75 mmΗg (Πίνακας 1). Όλοι οι ασθενείς της ομάδας ΙΙ είχαν φυσιολογική ή στα ανώτερα φυσιολογικά όρια τιμή ΣΠΠ. Η διαφορά της ΣΠΠ μεταξύ των ομάδων I και ΙΙ ήταν στατιστικά σημαντική (p < 0.001).



ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η αναίμακτη εκτίμηση της πνευμονικής υπέρτασης υπήρξε ένα σημαντικό κλινικό πρόβλημα για πολλά χρόνια. Η παρουσία πνευμονικής υπέρτασης είχε εκτιμηθεί από την μεταβολή στην ένταση των καρδιακών τόνων (αύξηση της έντασης του πνευμονικού στοιχείου του 2ου τόνου τόσο στη βάση όσο και στη κορυφή), από ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις (δεξιός άξονας του QRS, σημεία υπερτροφίας δεξιάς κοιλίας) ή μεταβολές στην ακτινογραφία θώρακος (προβολή τόξου της πνευμονικής αρτηρίας, μείωση της περιφερικής αιμάτωσης των πνευμόνων). Παρ’ όλα αυτά μέχρι σήμερα, η ακριβής μέτρηση της πίεσης στη πνευμονική αρτηρία απαιτεί τη χρήση του καρδιακού καθετηριασμού. Η ανακάλυψη της ηχωκαρδιογραφίας έχει επιτρέψει την μελέτη της κίνησης της πνευμονικής βαλβίδας και έχουν βρεθεί ορισμένες χαρακτηριστικές ανωμαλίες της βαλβίδας που συνδυάζονται με την πνευμονική υπέρταση, χωρίς όμως να καθορίζουν το ύψος αυτής.

Επειδή τα ευρήματα αυτά που παρατηρούνται στο μονοδιάστατο υπερηχογράφημα, υπάρχουν και σε άλλες παθήσεις, γι' αυτό το λόγο δεν είναι ούτε ευαίσθητα, ούτε ειδικά4. Η εισαγωγή της τεχνικής Dοppler ήταν σταθμός για τη δυνατότητα εκτίμησης των πιέσεων εντός των δεξιών κοιλοτήτων με την ίδια περίπου ευαισθησία όπως και ο δεξιός καθετηριασμός. Η Doppler ηχωκαρδιογραφία είναι η τεχνική εκλογής για την ανίχνευση της ΑΤ, την εκτίμηση της συστολικής πίεσης της δεξιάς κοιλίας και κατ’ επέκταση, αν δεν υπάρχει απόφραξη στο χώρο εξώθησης της δεξιάς κοιλίας ή την πνευμονική βαλβίδα, της πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας2,5. Έχει βρεθεί ότι η ανεπάρκεια τριγλώχινος αυξάνει ανάλογα με τη πίεση της πνευμονικής αρτηρίας και η ηχωκαρδιογραφία Dοppler είναι σε θέση να αναγνωρίσει την ύπαρξη ΑΤ σε μεγάλο ποσοστό (96.3%) των ασθενών με πνευμονική υπέρταση, ειδικά όταν η πίεση της πνευμονικής αρτηρίας είναι μεγαλύτερη από 50mmΗg6. Σε ορισμένους εμφυσηματικούς ασθενείς είναι πιθανό να μην είναι εύκολη η ευκρινής καταγραφή του φακέλλου του σήματος Doppler της ΑΤ ή ακόμη και όταν υπάρχει μικρή κλίση πίεσης σε κοιλιοποίηση της πίεσης του δεξιού κόλπου (εξίσωση πιέσεων κόλπου - κοιλίας). Στις περιπτώσεις αυτές, η παρατήρηση της επιπέδωσης του ΜΚΔ είναι εξαιρετικά χρήσιμη διότι είναι μεν ποιοτικό έμμεσο εύρημα, αλλά άμεσα μπορεί ο κλινικός ιατρός να θεωρεί ότι η πίεση της πνευμονικής αρτηρίας είναι αυξημένη σε επίπεδα > 50 mmΗg. Η ευαισθησία της μεθόδου είναι εξαιρετική υψηλή και λόγω των πλεονεκτημάτων που έχει ως αναίμακτη μέθοδος έχει υποκαταστήσει σε μεγάλο βαθμό την αιματηρή μέθοδο εκτίμησης των πιέσεων των δεξιών κοιλοτήτων που είναι ο δεξιός καθετηριασμός. Από τη βιβλιογραφία είναι γνωστό ότι οι μετρήσεις ορισμένων παραμέτρων που λαμβάνονται με την ηχωκαρδιογραφία Dοppler (μέγιστη ταχύτητα ανεπάρκειας τριγλώχινος, χρόνος ανόδου της πνευμονικής ροής) και που αφορούν την εκτίμηση της πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας και την ύπαρξη αυξημένων πνευμονικών αντιστάσεων αντίστοιχα, συσχετίζονται σημαντικά με τις τιμές που λαμβάνονται με το καθετηριασμό,1, 7,8. Συγκεκριμένα, σε ασθενείς με ΧΑΠ η διατριγλωχινική κλίση πίεσης βρέθηκε να έχει πολύ καλή συσχέτιση με τη μέση πίεση πνευμονικής (ΜΠΠ) (r =0.73), ο δε χρόνος ανόδου της πνευμονικής ροής είχε αρνητική γραμμική συσχέτιση τόσο με τη ΜΠΠ, που κυμαινόταν από r = - 0.651, μέχρι r = - 0.779 όσο και με τις ολικές πνευμονικές αντιστάσεις (r = - 0.84)9 Οι Kitabatake και συν. έχουν βρει στατιστικά σημαντική (p <0.0001) πολύ ισχυρή αρνητική συσχέτιση (r = - 0.90) μεταξύ του λόγου του χρόνου ανόδου της πνευμονικής ροής προς το χρόνο εξώθησης της δεξιάς κοιλίας και της λογαριθμοποιημένης τιμής της μέσης πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας10. Επίσης, η προβλεπτική αξία του χρόνου ανόδου της πνευμονικής ροής, όταν αυτός είναι < 90 msec, στην αναγνώριση ασθενών με πνευμονική υπέρταση (ΜΠΠ > 20 mmΗg) είναι 80%1. Παρ' όλα αυτά δεν είχε ερευνηθεί το ύψoς των πιέσεων των δεξιών κοιλοτήτων που απαιτούνται για την εμφάνιση στο δύο διαστάσεων υπερηχογράφημα της συστολικής και διαστολικής επιπέδωσης του ΜΚΔ σε ασθενείς με ΧΑΠ. Η ύπαρξη διαστολικής και συστολικής επιπέδωσης του ΜΚΔ σηματοδοτεί την αύξηση των πιέσεων εντός της δεξιάς κοιλίας σε τέτοιο σημείο, ώστε να εμποδίζουν την αριστερά κοιλία τόσο κατά τη διαστολή, όσο και κατά τη συστολή να πάρει τη μορφή στρογγυλού κουλουριού (donuts) στο διδιάστατο υπερηχογράφημα στη λήψη κατά το βραχύ άξονα. Αποτέλεσμα αυτής της κατάστασης είναι η αριστερά κοιλία να παίρνει το σχήμα του λατινικού γράμματος D, όπου η κάθετη γραμμή τουγράμματος D αντιστοιχεί στην αποπλάτυνση του ΜΚΔ. Ενίοτε σε πολύ αυξημένη συστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας το ΜΚΔ μετατοπίζεται σε τέτοιο βαθμό, ώστε η αριστερά κοιλία να παίρνει ημισεληνοειδές σχήμα2. Φαίνεται ότι στις περιπτώσεις κυρίως μεγάλου βαθμού ΑΤ, το αυξημένο φορτίο της δεξιάς κοιλίας ευθύνεται εν μέρει για τις μεταβολές αυτές της κινητικότητας που παρατηρούνται στο ΜΚΔ. Πρέπει να σημειωθεί βεβαίως ότι στη παρούσα μελέτη δεν έγινε εκτίμηση των διαστάσεων της δεξιάς κοιλίας, επειδή είναι γνωστό ότι υπάρχει μεγάλη διακύμανση μεταξύ των παρατηρητών και μικρή αναπαραγωγιμότητα για τον ίδιο παρατηρητή στη μέτρηση των διαστάσεων. Ετσι θεωρήθηκε ότι η επιπέδωση του ΜΚΔ είναι ένα ιδιαίτερο απεικονιστικό εύρημα στο διδιάστατο ηχωκαρδιογράφημα. Σ' αυτή τη μελέτη ασθενείς με ΧΑΠ και με διαπιστωμένη ανεπάρκεια τριγλώχινος με τη Doppler ηχωκαρδιογραφία παρουσίασαν τις προαναφερθείσες διαταραχές της κινητικότητας του ΜΚΔ, όταν η συστολική πνευμονική πίεση ήταν αυξημένη και συγκεκριμένα όταν ήταν > 50 mmΗg (η θετική προγνωστική αξία της επιπέδωσης του ΜΚΔ είναι 100 %), ενώ οι ασθενείς με ΧΑΠ, στους οποίους η αναίμακτη εκτίμηση της ΣΠΠ ήταν στα ανώτερα φυσιολογικά όρια (31.07 + 0.75 mmΗg), δεν παρουσίαζαν αυτές τις διαταραχές της κινητικότητας του ΜΚΔ. Φαίνεται ότι το ύψος της ΣΠΠ αποτελεί καθoριστικό παράγοντα για την εμφάνιση διαταραχών της κινητικότητας του ΜΚΔ και ότι η απουσία επιπέδωση του ΜΚΔ στο ηχωκαρδιογράφημα αποτελεί ισχυρή ένδειξη κατά της ύπαρξης πvευμονικής υπέρτασης σε ασθενείς με ΧΑΠ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Tramann R., Torbicki A., Marchandise B., Laaban P., Morpurgo M.: Doppler echocardiographic evaluation of pulmonary artery pressure in chronic obstructive pulmonary disease. A European multicenter study. Eur. Heart J 1991:12 :103 - 111.
2. Feigenbaum H. Echocardiography. 5th edition. Lea and Febiger, Philadelphia, 1994, 201-210.
3. Braunwald E. Heart Disease. 5th edition, W.B Saunders Comp., Philadelphia, 1997, 18-19.
4. Kerut E.K., Mc llwain E.F., Plotnick G. D.: Handbook of Echo - Doppler Interpretation. 1st edition, Futura Publ. Comp., 1996, 115-116.
5. Yock P.G., Popp R. L.: Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure by Doppler ultrasound in patients with tricuspid regurgitation. Circulation 1984: 70 : 657 - 662.
6. Berger M., Haimowitz A., Van Tosh A.et al.: Quantitative assessment of pulmonary hypertension in patients with tricuspid regurgitation using continuous wave Doppler ultrasound. JACC 1985:6:359 - 365.
7. Graettinger W. F., Greene E. R., Voyles W.F.: Doppler predictions of pulmonary artery pressure, flow and resistance in adults. Am. Heart J 1987 i I 13 :1426-1437.
8. B. Marangoni S., Quardi A., Dotti A., et al.: Noninvasive assessment of pulmonary hypertension: a simultaneous echo - Doppler hemodynamic study. Cardiology 1988: 75: 401 - 408.
9. Marchandise B., De Bruyne B., Delaunois Luc, Kremer R.: Noninvasive prediction of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease by Doppler echocardiography. Chest 1987: 91: 361 - 365.
10. Kitabatake A., Inoue M., Asao M. et al.: Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by pulsed Doppler technique. Circulation 1983:68:302 - 309.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE