Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
H χρήση εναιωρήματος ιωδιούχου ταλκ στην αντιμετώπιση της κακοήθους πλευριτικής συλλογής
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: H προοπτική αυτή μελέτη σχεδιάστηκε με σκοπό την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της χρήσης του ιωδιούχου ταλκ σε ασθενείς με κακοήθη πλευριτική συλλογή. Από το Σεπτέμβριο του 1992 έως και τον Ιούλιο του 1997, εβδομήντα δύο ασθενείς υποβλήθησαν με αυτό τον τρόπο σε πλευρόδεση (οι τέσσερις αμφοτερόπλευρα). Όλοι οι ασθενείς εμφάνισαν πλήρη επανέπτυξη του πνεύμονα μετά από την τοποθέτηση κλειστής παροχέτευσης ημιθωρακίου. Η αναπαραγωγή του υγρού ήταν λιγότερη από 250 ml το 24ωρο. Εναιώρημα ιωδιούχου ταλκ χορηγήθηκε στο ημιθωράκιο του ασθενούς μέσω του σωλήνος παροχέτευσης. Η παροχέτευση αφαιρέθηκε την επόμενη ημέρα. Οι ασθενείς είχαν ηλικίες μεταξύ 26 και 88 ετών (μέσος όρος 50 έτη). Σε 35 ασθενείς η πλευριτική συλλογή οφειλόταν σε καρκίνο του μαστού, 26 σε καρκίνο πνεύμονα, 6 σε καρκίνο του εντέρου, 3 σε καρκίνο ωοθηκών, 3 σε καρκίνο του νεφρού, 2 σε καρκίνο της μήτρας, 2 είχαν σάρκωμα και 1 είχε καρκίνο του οισοφάγου. Έγιναν διαδοχικές ακτινογραφίες θώρακος για την εκτίμηση της πλευρόδεσης σε όλους τους ασθενείς. Η περίοδος παρακολούθησης των ασθενών κυμάνθηκε από 1 έως 24 μήνες (μέσος όρος 4,5). Δεν παρατηρήθηκε καμία επιπλοκή. Το ποσοστό επιτυχίας της πλευρόδεσης ήταν 94,5%. Αυτές οι παρατηρήσεις δείχνουν ότι η χρήση εναιωρήματος ιωδιούχου ταλκ είναι ασφαλής, κατάλληλη και αποτελεσματική θεραπεία για την ανακούφιση καρκινοπαθών με πλευριτικές συλλογές. Πνεύμων 1999, 12 (1): 26-31
ΕIΣΑΓΩΓΗ

Οι πλευριτικές συλλογές είναι ένας σημαντικός παράγοντας νοσηρότητας των καρκινοπαθών με νεοπλάσματα προχωρημένου σταδίου. Σε ένα γενικό νοσοκομείο, ένα ποσοστό 28% έως 61% των ασθενών που νοσηλεύονται με πλευριτικές συλλογές οφείλονται σε κακοήθεια1.

Κακοήθεις πλευριτικές συλλογές εμφανίζονται πιο συχνά στα εξής νεοπλάσματα: Καρκίνος του πνεύμονος, καρκίνος του μαστού, καρκίνος των ωοθηκών, λεμφώματα2.

Η συμπτωματολογία των ασθενών αυτών εξαρτάται κυρίως από την ποσότητα του υγρού. Ασθενείς με μικρές πλευριτικές συλλογές συχνά δεν παρουσιάζουν ενοχλήματα. Αντιθέτως η πλειονότητα των ασθενών με μεγάλες πλευριτικές συλλογές παρουσιάζουν δύσπνοια και αρκετές φορές πλευροδυνία.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση μπορεί να ποικίλλει από την παρακολούθηση του ασθενούς μέχρι την υπεζωκοτεκτομή. Συνήθως οι ασθενείς αντιμετωπίζονται με εκκενωτική παρακέντηση ημιθωρακίου ή με κλειστή παροχέτευση θώρακος και χημική πλευρόδεση. Η επιτυχής έκβαση μιας χημικής πλευρόδεσης εξαρτάται από: α) Τα κριτήρια επιλόγής των ασθενών, β) τον τρόπο υπολογισμού της απόδοσης της μεθόδου που ακολουθήθηκε, γ) το χημικό παράγοντα που χρησιμοποιήθηκε για πλευρόδεση, δ) την τεχνική που εφαρμόσθηκε και ε) την χρονιότητα της ύπαρξης της συλλογής.

Για την αντιμετώπιση των ασθενών με καρκινωματώδη πλευριτική συλλογή ιδανική είναι η μέθοδος όταν είναι απλή, αποδοτική, οικονομική και με τη μικρότερη παρενόχληση του ασθενούς και αντικειμενικός σκοπός είναι η απαλλαγή του ασθενούς από τα συμπτώματα που προκαλεί η πλευριτική συλλογή. Εναλλακτικά στοχεύει στη μείωση της αναπαραγωγής του πλευριτικού υγρού και στην επαναφορά της προηγούμενης αναπνευστικής κατάστασης του ασθενούς.

Σκοπός της παρούσης μελέτης είναι η παρουσίαση των αποτελεσμάτων της χρήσης ιωδιούχου ταλκ μέσω κλειστής παροχέτευσης θώρακος στην αντιμετώπιση της κακοήθους πλευριτικής συλλογής. Πρόκειται για τεχνική που έχει χρησιμοποιηθεί παλαιότερα και όμως επανέρχεται διεθνώς λόγω των πλεονεκτημάτων της έναντι των άλλων μεθόδων.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ

Κατά τη χρονική περίοδο από τον Ιανουάριο του 1993 έως και τον Ιούλιο 1997 αντιμετωπίσθηκαν από τη Θωρακoχειρουργική Κλινική του Νοσοκομείου "Υγεία" 125 ασθενείς με κακοήθεις πλευριτικές συλλογές. Αρχικά εφαρμόστηκε κλειστή παροχέτευση θώρακος. Σε 79 ασθενείς αποφασίσθηκε να χρησιμοποιηθεί ταλκ για χημική πλευρόδεση.

Σημαντικοί παράγοντες στην επιλογή της ουσίας που θα επρόκειτο να χρησιμοποιηθεί για πλευρόδεση ήταν αφενός το προσδόκιμο επιβίωσης και αφετέρου η γενική κατάσταση του ασθενούς. Ο δείκτης Karnofsky κυμαινόταν από 100% έως 50%. Η ατελής επανέπτυξη του πνεύμονος (μετά τη παροχέτευση του υγρού) σε χρόνιες πλευριτικές συλλογές ήταν η αιτία να αποκλεισθούν 7 ασθενείς από την πλευρόδεση με ταλκ. Έτσι χημική πλευρόδεση με ιωδιούχο ταλκ έγινε σε 72 ασθενείς που αποτελούν και το υλικό της μελέτης. Η πρωτοπαθής εστία της καρκινωματώδους πλευριτικής συλλογής φαίνεται στον πίνακα 1.




Η τεκμηρίωση της διάγνωσης της καρκινωματώδους πλευριτικής συλλογής είχε τεθεί σε όλους τους ασθενείς, είτε με την κυτταρολογική εξέταση του υγρού είτε με βιοψία υπεζωκότος. Η βιοψία είχε ληφθεί με βελόνη Abrams ή θωρακοσκοπικώς. Σε κανένα ασθενή δεν χρειάσθηκε θωρακοτομή προκειμένου να ληφθεί υλικό για βιοψία. Η πλευρόδεση δεν εφαρμόσθηκε κατά τη διάρκεια της θωρακοσκόπισης τουλάχιστον στους ασθενείς της παρούσας μελέτης και έγινε υπό τοπική αναλγησία μετεγχειρητικά στό θάλαμο του ασθενούς.

Επιλογή των ασθενών

Οι ασθενείς που επιλέχθηκαν να υποβληθούν σε πλευρόδεση με ταλκ πληρούσαν τα εξής κριτήρια:
1. Κυτταρολογική ή ιστολογική απόδειξη κακοήθους πλευριτικής συλλογής.
2. Προσδόκιμο επιβίωσης τουλάχιστον 2 μηνών.
3. Υποχώρηση των συμπτωμάτων που εμφάνιζε ο ασθενής (δύσπνοια ή και πόνος) μετά την αφαίρεση του πλευριτικού υγρού.
4. Πλήρης επανέπτυξη του πνεύμονα μετά την εφαρμογή της κλειστής παροχέτευσης θώρακος.
5. Αναπαραγωγή του υγρού μικρότερη των 250 ml ανά 24ωρο. Ασθενείς με ατελή επανέπτυξη πνεύμονος (trapped lung) αποκλείσθηκαν από την πλευρόδεση.
6. Γενική κατάσταση του ασθενούς με κλίμακα Karnofsky μεγαλύτερη του 50%.

Τεχνική της μεθόδου

Υπό τοπική αναλγησία τοποθετείται κλειστή παροχέτευση θώρακος με σωλήνα Argyle Νο 24-28 από το 6ο έως το 8ο μεσοπλεύριο διάστημα στη σύστοιχη μασχαλιαία περιοχή. Το υγρό παροχετεύεται από το θώρακα με ρυθμό που να είναι καλά ανεκτός από τον ασθενή (προοδευτική επανέπτυξη πνεύμονος).

Όταν η αναπαραγωγή του υγρού μειώνεται στα < 200-250ml / 24ώρο και η ακτινογραφία επιβεβαιώνει την επανέπτυξη του πνεύμονος εφαρμόζεται η χημική πλευρόδεση. Χρησιμοποιείται ιωδιούχο ταλκ σε μια ποσότητα από 3 gr έως 5 gr. Στο εναιώρημα που παρασκευάζεται με 50 ml φυσιολογικού ορού προστίθενται 10 ml λιδοκαΐνης 2%. Εν συνεχεία το εναιώρημα εγχύεται, διά του σωλήνος παροχέτευσης, εντός του ημιθωρακίου. Η παροχέτευση παραμένει κλειστή επί 6 ώρες. Ο ασθενής αλλάζει τη θέση του σώματος ανά μισή ώρα με σκοπό την επάλειψη όλης της επιφάνειας του υπεζωκότος. Μετά την πάροδο των 6 ωρών η περίσσεια του ταλκ αφήνεται να παροχετευθεί μετά διάνοιξη του σωλήνα.

Εάν η αναπαραγωγή του υγρού είναι λιγότερη από 150 ml μέσα στις επόμενες 12 ώρες η σωλήνας αφαιρείται και το τραύμα συρράπτεται.

Για να μειωθούν οι παρενέργειες της πλευρόδεσης με ταλκ χορηγούνται στους ασθενείς μισή ώρα πριν από την έγχυση του εναιωρήματος, 50 mg πεθιδίνης ενδομυϊκώς και 40 mg μεθυλπρενιζολόνης ενδοφλεβίως, Ταυτόχρονα χορηγείται ενδοφλεβίως ένα ευρέως φάσματος αντιβιοτικό (Κεφαλοσπορίνη β- γενεάς).

Τρόπος εκτίμησης αποτελέσματος πλευρόδεσης


Η επανεκτίμηση των ασθενών έγινε με κλινική εξέταση και ακτινολογικό έλεγχο σε 10 και σε 30 ημέρες. Στην πλειονότητα των ασθενών υπάρχει παρακολούθηση έως και 9 μήνες. Για την ανταπόκριση στην πλευρόδεση περιλαμβάνονται στη μελέτη ασθενείς που έζησαν τουλάχιστον ένα μήνα μετά την πλευρόδεση4. Η ακτινογραφία αμέσως μετά την πλήρη εκκένωση του υγρού ή μετά την πλευρόδεση χρησιμοποιήθηκε ως εξέταση αναφοράς για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της πλευρόδεσης. Επιτυχία θεωρήθηκε η μόνιμη απουσία πλευριτικού υγρού σε όλες τις ακτινογραφίες θώρακος που έγιναν στη συνέχεια. Ασθενείς με πρωτοπαθές νεόπλασμα μαστού εμφανίζουν στη μελέτη αυτή επιτυχή πλευρόδεση με παρακολούθηση έως και δύο (2) έτη.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Ο μέσος χρόνος παραμονής του σωλήνος παροχέτευσης θώρακος ήταν 4,5 ημέρες (διακύμανση 3 έως 8 ημέρες). Η μέθοδος ήταν καλά ανεκτή από τους ασθενείς. Παρενέργειες εμφανίσθηκαν σε ελάχιστους ασθενείς και ήταν μόνο δεκατική πυρετική κίνηση την ημέρα της έγχυσης. Σε μία ασθενή εμφανίσθηκε πνευμονική εμβολή, η επιπλοκή δεν οφειλόταν στην πλευρόδεση αλλά στην υποκείμενη νόσο, στη δε νεκροτομή ανευρέθησαν καρκινωματώδη έμβολα στην πνευμονική αρτηρία. Σε τρεις ασθενείς απογευματινός πυρετός έως 38° C συνεχίσθηκε έως και μία εβδομάδα μετά από την έγχυση φαρμάκου. Ο πυρετός ελεγχόταν με χορήγηση από του στόματος παρακεταμόλης ή και αντιφλεγμονώδων φαρμάκων και δεν χρειάσθηκε χορήγηση άλλης δόσεως μεθυλπρεδνιζολόνης πέραν της αρχικής.

Η παρακολούθηση των ασθενών κυμαίνεται από 1 έως 24 μήνες. Στην περίοδο αυτή οι περισσότεροι ασθενείς απεβίωσαν από την κύρια νόσο. Εμφανίστηκαν 4 (τέσσερις) υποτροπές πλευριτικής συλλογής. Αυτές αφορούσαν:
1. Δύο ασθενείς με σάρκωμα (οστεοσάρκωμα).
2. Έναν ασθενή με μικροκυτταρικό νεόπλασμα πνεύμονος.
3. Έναν ασθενή με αδενικού τύπου νεόπλασμα πνεύμονος.

Θα πρέπει να αναφέρουμε πως οι πλευριτικές συλλογές στους ασθενείς με σάρκωμα ήταν ιδιαιτέρως αιμορραγικές. Στους άλλους 2 ασθενείς στους οποίους υποτροπίασε η πλευριτική συλλογή, συνυπήρχε έντονη υπολευκωματιναιμία. Η υπολευκωματιναιμία διαπιστώθηκε εργαστηριακά και κλινικά με εμφάνιση οιδημάτων κάτω άκρων και οσφύος. Χορηγήθηκαν ενδοφλεβίως πλάσματα πριν την έγχυση του ιωδιούχου ταλκ με αποτέλεσμα να βελτιωθούν τα επίπεδα των λευκωματινών στο αίμα. Πιστεύουμε ότι η υπολευκωματιναιμία διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην επιτυχία ή αποτυχία μίας πλευρόδεσης.

Συμπερασματικά, αποτυχία της πλευρόδεσης παρατηρήθηκε μόνο σε 4 ασθενείς δηλαδή σε ποσοστό 5,5% (επιτυχία μεθόδου 94,5%).

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η φυσιολογία της παραγωγής και της απορρόφησης του πλευριτικού υγρού είναι γνωστή5. Στις πλευριτικές συλλογές από κακοήθεια, η πιο συχνή αιτία είναι η αδυναμία της επαναπορρόφησης του υγρού που συνήθως οφείλεται σε απόφραξη των λεμφικών οδών από μετάσταση ή λεμφική διασπορά ή κατά συνέχεια ιστού διήθηση του υπεζωκότα.

Όπως αναφέρθηκε και στην αρχή, η αντιμετώπιση μιας πλευριτικής συλλογής μπορεί να ποικίλλει από την απλή παρακολούθηση μέχρι την υπεζωκοτεκτομή, μεταξύ δε αυτών των δύο ακραίων καταστάσεων χρησιμοποιούνται όλες οι ενδιάμεσοι μέθοδοι. Όπως φαίνεται και από τη σύγχρονη βιβιλιογραφία, αρκετά κέντρα επανέρχονται στη χρήση του ιωδιούχου ταλκ στην αντιμετώπιση των κακοήθων πλευριτικών συλλογών. Η μέθοδος εφαρμόσθηκε για πρώτη φορά από τον Bethune6 το 1935 κατά τη διάρκεια θωρακοσκόπησης. Οι συγκρίσεις της αποδοτικότητας του κάθε χημικού παράγοντα στην πλευρόδεση φαίνονται στον πίνακα 2.



Πρόσφατα έχει χρησιμοποιηθεί και η Β-Ιντερφερόνη, η οποία έχει λιγότερες παρενέργειες αλλά μία γενική ανταπόκριση της τάξεως του 38%8.

Σε άλλη συγκριτική μελέτη μπλεομυκίνης και τετρακυκλίνης η υποτροπή (εντός 90 ημερών) ήταν 30% για την μπλεομυκίνη και 53% για την τετρακυκλίνη10. Ο μέσος χρόνος μέχρι την επανεμφάνιση της πλευριτικής συλλογής ήταν μόνο 48 και 32 μέρες αντίστοιχα από την ημέρα της έγχυσης.

Αντιθέτως το ιωδιούχο ταλκ φαίνεται να επιτυγχάνει μόνιμη πλευρόδεση.

Παρόλο που στη μελέτη μας κανένας ασθενής δεν είχε επιπλοκές από το πνευμονικό παρέγχυμα, η χρήση του ταλκ στην υπεζωκοτική κοιλότητα για πλευριτικές συλλογές φαίνεται να προκαλεί οξείες πνευμονίτιδες12 και οξεία αναπνευστική δυσχέρεια των ενηλίκων (ARDS- Adult Respiratory Distress Syndrome)13. Ομοίως το ταλκ προκαλεί αρκετές πνευμονικές διαταραχές όταν εισπνευσθεί ή όταν εγχυθεί ενδοφλεβίως13.

Όσον αφορά το ARDS θα πρέπει να αναφέρουμε ότι παρετηρήθη σε έναν ασθενή ο οποίος δεν περιλαμβάνεται στην παρούσα μελέτη αφού η πλευρόδεση δεν έγινε σε ασθενή με καρκινωματώδη πλευρίτιδα. Πρόκειται για την εφαρμογή ιωδιούχου ταλκ σε ασθενή με καρκίνο πνεύμονος (αδενικού τύπου) ο οποίος εμφάνιζε εμμένοντα πνευμοθώρακα στον "υγιή" πνεύμονα. Έγινε προσπάθεια πλευρόδεσης με ταλκ για τη θεραπεία του εμμένοντος πνευμοθώρακα.

Από τη βιβλιογραφία, η εμφάνιση ARDS έχει άμεση σχέση κυρίως με την ποσότητα του ταλκ το οποίον χορηγείται ενδοϋπεζωκοτικά. Η κλινική εικόνα του ARDS αρχίζει μερικές ώρες μετά τη χορήγηση του ταλκ. Στη μελέτη στην οποία παρουσιάστηκαν περιστατικά με αυτό το σύνδρομο είχαν χρησιμοποιηθεί 10 gr ταλκ14.

Από πειράματα που έγιναν έχει βρεθεί πως η δόση του ταλκ για πλευρόδεση κυμαίνεται από 50-400 mg/kg βάρους σώματος, η δε επιτυχία της πλευρόδεσης είναι ευθέως ανάλογη της δόσεως του ταλκ που θα χρησιμοποιήσουμε15.

Από πειραματικά δεδομένα φαίνεται ότι ο βαθμός της σκληρυντικής ίνωσης αυξάνεται ανάλογα μέ τη δόση του ταλκ. Οι περισσότεροι συμφωνούν πάντως ότι, δόση 3gr καθαρού ταλκ είναι αρκετή για πλευρόδεση16. Για ασθενή βάρους 75 kg η αντιστοιχία ανά kg βάρους είναι 40 mg.

Μετά από έγχυση εναιωρήματος ταλκ, άλλη πιθαπιθανή επιπλοκή είναι η εμφάνιση συνδρόμου υπότασης ή και καταπληξίας. Τα συμπτώματα ταχέως βελτιώνονται όταν χορηγηθούν υγρά ενδοφλεβίως και κορτικοστεροειδή15. Υπαρκτός είναι και ο κίνδυνος εμπυήματος υπεζωκότος μετά από έγχυση ταλκ αν και από την ανασκόπηση της σύγχρονης βιβλιογραφίας η επιπλοκή αυτή δεν είναι συχνή. Το ιωδιούχο ταλκ υπερτερεί σε σύγκριση με το κοινό ταλκ αφού η πιθανότητα εμφανίσεως εμπυήματος είναι μικρότερη λόγω της συνυπάρξεως του ιωδίου.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

α) Όπως φαίνεται και από την παρούσα μελέτη η έγχυση ιωδιούχου ταλκ μέσω κλειστής παροχέτευσης θώρακος είναι μία απλή χωρίς πόλλές ή σοβαρές πάρενέργειες, υπό την προϋπόθεση βέβαια ότι θα χρησιμοποιηθούν 3-5gr ιωδιούχου ταλκ.
β) Το κόστος της πλευρόδεσης με ταλκ είναι το μικρότερο σε σχέση με όλες τις άλλες μεθόδους.
γ) Η ατελής επανέπτυξη του πνεύμονος ήταν η κύρια αιτία αποκλεισμού ασθενών από την προσπάθεια πλευρόδεσης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Sahn S. Malignant pleural effusions. General Thoracic Surgery by Thomas Shields 1994. Chapter 63:757-764
2. Hausheer FH, Yarbo JW. Diagnosis and treatment of malignant pleural effusions. Semin Oncol 1985, 12:54-5.
3. Ruckedeschel JC. Management of malignant pleural effusion. Semin Oncol 1988, 3 (suppl):24-8.
4. Fentiman IS, et al: Pleural effusion in breast canser: A review of 105 cases. Cancer 1981, 47:2087.
5. Black LF. The pleural space and pleural fluid. Mayo Clin Proc 1972, 47:493-506.
6. Bethune N. Pleural poudrage: New technique for deliberate production of pleural adhesions as pulmonary to lobectomy. Thoracic Cardiovascularar Surgery 1935, 4:251-61.
7. Fenstiman IS, Rubens RD, Harvard JL. A comparison of intracavitary talk and tetracycline for the control of pleural effusions secondary to breast cancer. Eur J Cancer Clin Oncol 1986, 229:1079.
8. Rosso R, Rimoldi R, Salvati F et al. Intrapleural natural beta interferon in the treatment of malignant pleural effusions. Oncol 1988, 45:253-6.
9. Hamed H, Fentiman LS, Chandary MA, et al. Comparison of intracavitary bleomycin and talk for control of pleural effusions secondary to carcinoma of the breast. Br J Surgery 1989, 76:1266.
10. Ruckdschel JC, Moores DWO, Lee JY, et al. Management of malignant pleural effusions (MPE): A randomized comparison of tetracycline (TETRA) and bleomycin (BLEO) (Abstract). Proc Am Soc Oncol 1990, 9:323
11. Sugitachi A, Takatpuka, Kido T, Miyaji N, Satoh e. Bio-adhesio chemo (bac) therapy for patients with malignant pleural effusions. Am J Clin Oncol 1989, 12:156-61.
12. Bouchama A, Chastre J, Gandichet A, Soler P, Gibert C. Acute pneumonitis with bilateral pleural effusion after talk pleurodesis. Chest 1989; 86:795-7.
13. Rinaldo JE, Owens GR, Rogeers RM. Adult respiratory distress syndrome following interapleural instillation of talk. Thoracic Surgery 1983, 82:523.
14. Adler Rh, Sayek I. Treatment of malignant pleural effusions: A method using tube thoracostomy and talk. Ann Thorac Surg 1976, 22:8.
15. Light RW, Wang NS, Sasson CS, Gruer SE, Vargas FS. Talk slurry is an effective pleural sclerosant in rabbits. Chest 1995 Jun 107(6):1702-6.
16. Milanez RV, Vargas FS, Filomeno LB, Teixeira LR, Fernandez A, Jatene F, Light RW. Intrapleural talk for the treatment of malignant pleural effusions secondary to breast cancer. Cancer 1995 Jun 1:75(11):2688-92.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE