Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Συσχέτιση άσθματος και ψωρίασης
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Σκοπός της εργασίας ήταν η μελέτη της συσχέτισης του άσθματος και της ψωρίασης και η διερεύνηση της σχέσης μεταξύ του βαθμού και της έκτασης της ψωριασικής βλάβης και του ποσοστού διαταραχής της αναπνευστικής λειτουργίας. Υλικό και μέθοδος: Μελετήθηκαν 57 ασθενείς με ψωρίαση. Αφού έγινε καταγραφή των στοιχείων τους και διαχωρισμός τους σε ομάδες ανάλογα με το αν είχαν γνωστό ιστορικό βρογχικού άσθματος ακολούθησε σπιρομέτρηση όπου μετρήθηκαν οι FEV1, FVC, FEV1/FVC και ΜΜΕF. Στη συνέχεια ελέγχθησαν από δερματολόγο για τον καθορισμό της βαρύτητας της ψωρίασης (ερύθημα, διήθηση βλαβών, στάσιμη ή ενεργός νόσος). Αποτελέσματα: Από τους 57 ασθενείς που ελέγχθησαν, οι 12 είχαν γνωστό ιστορικό βρογχικού άσθματος. Η μέση τιμή της FEV1 (ως εκατοστιαίο ποσοστό της προβλεπόμενης τιμής) ήταν 81,8% για τους ασθενείς με άσθμα και 98,03% για τους ασθενείς χωρίς άσθμα. Φυσιολογική σχέση FEV1/FVC βρέθηκε στο 60% (18/30) των ασθενών με ερύθημα > 1 και στο 88% (22/25) αυτών με ερύθημα  1. Ακόμη φυσιολογική σχέση FEV1/FVC βρέθηκε στο 68,75% (33/48) των ασθενών με διήθηση των ψωριασικών βλαβών και στο 100% (7/7) αυτών χωρίς διήθηση. Τέλος, φυσιολογική σχέση FEV1/FVC παρατηρήθηκε στο 59,9% (13/28) των ασθενών με ενεργό ψωρίαση και στο 81,8% (27/33) αυτών με στάσιμη νόσο. Η ΜΜΕF (μεσοεκπνευστική ροή) ήταν φυσιολογική στο 36,3 % (8/22) των ασθενών με ενεργό νόσο και στο 60,6% (20/33) αυτών με στάσιμη νόσο. Συμπεράσματα: Υπάρχει συσχέτιση της βαρύτητας της ψωρίασης και της διαταραχής της αναπνευστικής λειτουργίας. Τέλος υπάρχουν ενδείξεις κοινού παθογενετικού μηχανισμού στις δύο νόσους. Πνεύμων 1999, 12 (1): 46-51

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το άσθμα και η ψωρίαση είναι χρόνιες νόσοι στην παθογένεια των οποίων λαμβάνουν μέρος πολλά φλεγμονώδη κύτταρα και μεσολαβητές. Σύμφωνα με μία μελέτη του Lindegard το 1986, η ψωρίαση έχει συσχετισθεί σαφώς με μια σειρά νοσημάτων όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, το άσθμα, ο διαβήτης, η κίρρωση του ήπατος και άλλα1. Η εμπλοκή των λευκοτριενίων (ενεργών παραγώγων του αραχιδονικού οξέως μέσω της οδού της 5-λιποξυγενάσης), τόσο στο άσθμα όσο και στην ψωρίαση έχει πλέον επιβεβαιωθεί2. Οι προσπάθειες που έγιναν την τελευταία δεκαετία για την ανεύρεση αναστολέων των λευκοτριενίων για τη θεραπεία του άσθματος, έχουν αποσαφηνίσει περισσότερο το ρόλο αυτών των ενεργών μορίων. Αναστολείς λευκοτριενίων χρησιμοποιήθηκαν σε in νίνο μελέτες για τη θεραπεία και της ψωρίασης3. Επιπλέον φλεγμονώδεις παράγοντες όπως οι κυτταροκίνες και συγκεκριμένα η ιντερλευκίνη 1, ιντερλευκίνη 6 και ο TNF (tumor necrosis factor) παίζουν ενεργό ρόλο και στις δύο νόσους4.

Σκοπός αυτής της εργασίας ήταν η μελέτη της συσχέτισης μεταξύ των δύο νοσημάτων και η διερεύνηση της σχέσης μεταξύ του βαθμού και της έκτασης της ψωριασικής βλάβης και του ποσοστού διαταραχής της αναπνευστικής λειτουργίας.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ

Μελετήθηκαν συνολικά 57 ασθενείς με ψωρίαση χωρίς καμμία επιλογή. Η μελέτη έγινε σε τρία στάδια:

1ο στάδιο: Έγινε διαχωρισμός των ασθενών σε δύο ομάδες: α) Σε ασθενείς με ψωρίαση και γνωστό ιστορικό βρογχικού άσθματος και β) σε ασθενείς με ψωρίαση χωρίς ιστορικό βρογχικού άσθματος. Στη συνέχεια καταγράφηκαν τα εξής χαρακτηριστικά: Η ηλικία του κάθε ασθενούς, η ηλικία έναρξης της ψωρίασης, ο αριθμός των ασθενών με ενεργό φάση ψωρίασης, η διάρκεια της ψωρίασης σε έτη, η συνύπαρξη αλλεργίας και τέλος η ύπαρξη διήθησης ή όχι στις ψωριασικές βλάβες. Ο μέσος όρος των παραπάνω παραμέτρων εκφράσθηκε χωριστά για τις δύο ομάδες.

2ο στάδιο: Έγινε εκτίμηση της αναπνευστικής λειτουργίας με σπιρομέτρηση. Καταγράφηκαν οι τιμές της FEV1 (ταχέως εκπνεόμενος όγκος αέρα στο πρώτο δευτερόλεπτο), FVC (ταχέως εκπνεόμενη ζωτική χωρητικότητα), FEV1/FVC και ΜΜΕF (μεσοεκπνευστική ροή) σε απόλυτη τιμή και ποσοστό επί τοις εκατό των προβλεπομένων τιμών5. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε τρείς προσπάθειες και καταγράφηκε η καλύτερη εξ αυτών.

3ο σταδιο: Έγινε συσχέτιση της βαρύτητας της ψωρίασης και της αναπνευστικής λειτουργίας. Συγκεκριμένα, οι ασθενείς ελέγχθηκαν από δερματολόγο και καθορίστηκαν τα εξής: α) Εάν εμφανίζουν ερύθημα > 1 ή  1, β) εάν υπάρχει διήθηση των βλαβών και γ) αν πρόκειται για στάσιμη ή ενεργό νόσο.

Έτσι, σύμφωνα με το πρώτο κριτήριο έγινε διαχωρισμός τους σε δύο ομάδες: Σε αυτούς που είχαν ερύθημα > 1 και σε αυτούς με ερύθημα  1. Για κάθε ομάδα καταγράφηκε το ποσοστό αυτών με φυσιολογικό δείκτη Tiffeneau FEV1/FVC σύμφωνα με την προηγηθείσα σπιρομέτρηση. Ακολούθως, ανάλογα με το αν είχαν διήθηση οι βλάβες ή όχι δημιουργήθηκαν πάλι δύο ομάδες και καταγράφηκε ο αριθμός και το ποσοστό αυτών με φυσιολογικό δείκτη Tiffeneau FEV1/FVC για κάθε ομάδα.

Τέλος ένας τρίτος διαχωρισμός έγινε σε ασθενείς με στάσιμη και σε ασθενείς με ενεργό νόσο. Για κάθε ομάδα καταγράφηκε ο αριθμός και το ποσοστό αυτών με φυσιολογικό δείκτη Tiffeneau FEV1/FVC όπως και ο αριθμός και το ποσοστό αυτών με φυσιολογικό ΜΜΕF (μεσοεκπνευστική ροή). Όλα τα δεδομένα καταχωρήθηκαν σε ηλεκτρονικό υπολογιστή. Η στατιστική ανάλυση έγινε με το πρόγραμμα SPSS.



ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Από τους 57 ασθενείς με ψωρίαση που ελέγχθησαν, οι 12 είχαν ιστορικό βρογχικού άσθματος. Διαφορά στις δύο ομάδες υπήρχε στο ποσοστό των ασθενών με ενεργό φάση ψωρίασης που ήταν 50% (6/12) για την ομάδα με γνωστό ιστορικό βρογχικού άσθματος και 37,7% (17/45) για την άλλη ομάδα και στο ποσοστό των ασθενών με διήθηση της ψωριασικής βλάβης που ήταν 91,6 % (11/12) για την ομάδα με γνωστό ιστορικό βρογχικού άσθματος και 62,2% (28/45) για την ομάδα χωρίς ιστορικό βρογχικού άσθματος (Πίνακας 1).



Στον πίνακα 2 φαίνονται ο μέσος όρος του εκατοστιαίου ποσοστού της προβλεπόμενης τιμής της FVC για τους ασθενείς με άσθμα που ήταν 88,7% ενώ για τους ασθενείς χωρίς άσθμα ήταν 97,33%. Οι αντίστοιχες τιμές για την FEV1 ήταν 81,08% για την ομάδα με άσθμα και 98,03% για την ομάδα χωρίς άσθμα. Ομοίως, η σχέση FEV1/FVC ήταν 75,9% και 85,9% ενώ τοΜΜΕF ήταν 76,7% και 85,5% αντίστοιχα. Παρατηρήθηκε μείωση των παραπάνω παραμέτρων στους ασθενείς με ιστορικό βρογχικού άσθματος. Επικρατούσε μικρού βαθμού αποφρακτικού τύπου διαταραχή με ενδείξεις δυσλειτουργίας των μικρών αεραγωγών.

Φυσιολογικός δείκτης Tiffeneau FEV1/FVC βρέθηκε στο 60% (18/30) των ασθενών με ερύθημα > 1 και στο 88% (22/25) των ασθενών με ερύθημα < 1. Όσον αφορά στη δεύτερη κατάταξη, σύμφωνα με τη διήθηση ψωριασικών βλαβών, φυσιολογική σχέση FEV1/FVC βρέθηκε στο 68,75% (33/48) αυτών που εμφάνιζαν διήθηση ενώ από την ομάδα ασθενών χωρίς διήθηση το 100% (7/7) είχαν φυσιολογική FEV1/FVC. Τέλος, σε σχέση με την ενεργότητα της νόσου, η σπιρομέτρηση έδειξε τα εξής: Φυσιολογική σχέση FEV1/FVC παρατηρήθηκε στο 59,9% (13/28) των ασθενών με ενεργό ψωρίαση και στο 81,8% (27/33) των ασθενών με στάσιμη νόσο. Η ΜΜΕF (μεσοεκπνευστική ροή) ήταν φυσιολογική στο 36,3% (8/22) των ασθενών με ενεργό νόσο και στο 60,6% (20/33) των ασθενών με στάσιμη νόσο (p < 0,05). Υπήρχε σαφής συσχέτιση της βαρύτητας της ψωρίασης με τη διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας (Πίνακας 3). Ακόμη χαρακτηριστική είναι η επίδραση στη ΜΜΕF (μεσοεκπνευστική ροή), τόσο στους ασθενείς με στάσιμη όσο και με ενεργό νόσο χωρίς απαραίτητα συνυπάρχουσα διαταραχή της σχέσης FEV1/FVC.


Στον πίνακα 4 συσχετίζεται ο βαθμός ψωρίασης (που είναι το πηλίκο της έκτασης της βλάβης προς την έκταση του σώματος επί τοις εκατό) και ο βαθμός διαταραχής της αναπνευστικής λειτουργίας. Παρατηρείται δηλαδή πως όσο αυξάνεται ο βαθμός ψωρίασης (εκφραζόμενος εδώ με την εμφάνιση ερυθήματος, διήθησης και ενεργότητας της νόσου), τόσο μειώνονται οι τιμές των FVC, FEV1 και ΜΜΕF.



ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Τα αποτελέσματα της εργασίας έδειξαν συσχέτιση μεταξύ άσθματος και βαρύτητας της ψωρίασης. Φαίνεται ότι η επίπτωση του άσθματος είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς με ψωρίαση από ότι στο γενικό πληθυσμό. Παρατηρήθηκε επίσης αυξημένη συχνότητα διαταραχής της αναπνευστικής λειτουργίας, εκφραζόμενη με μείωση των FEV1, FEV1/FVC και ΜΜΕF σε ασθενείς με ψωρίαση. Η διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας σχετίζεται άμεσα με το βαθμό βαρύτητας της ψωρίασης.

Όπως είναι γνωστό, το άσθμα και η ψωρίαση είναι χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις. Η συμμετοχή των λευκοτριενίων στις δύο νόσους και γενικά στη φλεγμονή είναι αποδεδειγμένη3. Περισσότερο διευκρινιστικά στοιχεία σχετικά με το ρόλο αυτών των ισχυρών παραγώγων έχουν προκύψει τελευταία κατά την έρευνα για την ανακάλυψη των αναστολέων των λευκοτριενίων για την αντιμετώπιση χρόνιων φλεγμονωδών παθήσεων όπως το άσθμα, η ψωρίαση, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, οι φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου3 και άλλες.

Η διάσπαση του αραχιδονικού οξέος μέσω της οδού της 5-λιποξυγενάσης οδηγεί στο σχηματισμό του LTA4, από το οποίο σχηματίζονται αφενός το LTB4 και αφετέρου τα LTC4, LTD4 και LTE64. Και ενώ το LTB4 προάγει τη διαδικασία της φλεγμονής με την ισχυρή του χημειοτακτική δράση στα ουδετερόφιλα7, τα σουλφιδοπεπτίδια (LTC4, LTD4 και LTE4) προκαλούν σύσπαση των λείων μυϊκών ινών και μέσω αυτού βρογχοσύσπαση και αγγειοσύσπαση όπως και αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών.

Συγκεκριμένα, σύμφωνα με τον Henderson και συν., αυξημένα ποσά λευκοτριενιών (LTC4, LTD4 και LTE4)3 γνωστών και ως "βραδέως δρώσα ουσία της αναφυλαξίας" έχουν βρεθεί στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα ασθενών με άσθμα μετά δοκιμασία πρόκλησης8. Αυξημένα ποσά LTB4 έχουν βρεθεί επίσης σε δερματικές βλάβες ψωριασικών ασθενών. Ακόμη και η έγχυση τοπικά ενδοδερμικά LTB94 σε υγιείς ανθρώπους προκαλεί το σχηματισμό ψωριασικών βλαβών.

Απόδειξη των παραπάνω αποτελεί η ανακάλυψη αναστολέα της 5-λιποξυγενάσης που επιδρά στην αρχή της αλυσίδας της διάσπασης του αραχιδονικού και συγκεκριμένα στη σύνθεση της LTA4 από την οποία προέρχονται και όλα τα υπόλοιπα λευκοτριένια. Ο Harris και συν. απέδειξαν πως η δράση αυτού του προϊόντος είναι ισχυρή σε πολλές φλεγμονώδεις παθήσεις όπου εμπλέκονται τα λευκοτριένια και συγκεκριμένα στο άσθμα, την ψωρίαση (με τοπική εφαρμογή), στη ρευματοειδή αρθρίτιδα κ.ά. Επιπλέον, κατά τα τελευταία χρόνια, η ανακάλυψη εκλεκτικών αναστολέων των λευκοτριενίων τείνει να διευκρινίσει περισσότερο το ρόλο αυτών των ενεργών μορίων στις χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις11. Συγκεκριμένα, ο αναστολέας του LTB4 με τοπική εφαρμογή έχει ισχυρή θεραπευτική δράση στην ψωρίαση12 ενώ πλήθος εκλεκτικών αναστολέων13 έχουν βρεθεί για το άσθμα όπως το ΜΚ-571 και ΜΚ-679 που είναι αναστολείς της LTD4.

Από την άλλη, στην ψωρίαση όπως και σε άλλες χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις, η παθοφυσιολογική διαταραχή ξεκινά από την εμμένουσα συρροή των Τ-λεμφοκυττάρων στον τόπο της βλάβης14. Σε αυτό το επίπεδο, ως χημειοτακτικοί παράγοντες αλλά και ως παράγοντες της φλεγμονώδους διαδικασίας, ενεργό ρόλο παίζουν διάφορες κυτταροκίνες15 συγκεκριμένα η ιντερλευκίνη 1, η ιντερλευκίνη 6 και ο TNF παράγων δρών στα φωσφολιπίδια της μεμβράνης των κυττάρων. Χαρακτηριστικό είναι πως δίαιτα πλούσια σε Ω-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα που σταθεροποιούν τα φωσφολιπίδια των μεμβρανών έχει προστατευτική δράση σε φλεγμονώδεις παθήσεις όπως το άσθμα, η ψωρίαση, φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου, η αρθρίτιδα κ.α.16

Τα αποτελέσματα της εργασίας μας έδειξαν ακόμα ότι η διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας στους ασθενείς με ψωρίαση ήταν συνήθως μια μικρού βαθμού αποφρακτικού τύπου διαταραχή με πτώση τωνFEV1, FEV1/FVC και MMEF ή και μόνο πτώση της MMEF. Σύμφωνα με τον Edwards και συν. έχει περιγραφεί μια ξεχωριστή ιστοπαθολογική οντότητα, η "διατοιχωματική βρογχιολίτιδα"17 η οποία παρατηρείται σε μία σειρά διαφορετικών νόσων όπως άσθμα, ψωρίαση, νόσος Hodgkin's, σύνδρομο κιτρίνων ονύχων και σύνδρομο sicca. Η κλινική συμπτωματολογία είναι συνήθως βήχας, δύσπνοια και συριγμός ενώ πολλές φορές συνοδεύεται από μη μουσικούς ρόγχους και θολερότητα στις βάσεις των πνευμόνων στην ακτινογραφία θώρακα. Ο έλεγχος της αναπνευστικής λειτουργίας δείχνει είτε μικρού βαθμού αποφρακτική συνδρομή είτε νόσο μικρών αεραγωγών χωρίς ιδιαίτερη αναστρεψιμότητα και με φυσιολογική διαχυτική ικανότητα. Η ιστολογική εξέταση μετά από ανοικτή βιοψία δείχνει χρόνια φλεγμονή των τοιχωμάτων των κεντρολοβιδιακών αναπνευστικών βρογχιολίων και των περιβρογχικών κυψελίδων ενώ οι περιφερικές κυψελίδες του λοβιδίου είναι ελεύθερες. Παρ' όλο που τα βρογχιόλια είναι εστενωμένα και κατεστραμμένα δεν παρατηρείται κοκκιωματώδης απόφραξη.

Τέλος σύμφωνα με τον Hensen και συν., στους ψωριασικούς ασθενείς αλλεργία (ατοπία) τύπου I εμφανίζεται σε υψηλότερο ποσοστό από ότι στον γενικό πληθυσμό. Συγκεκριμένα, οι ψωριασικοί ασθενείς έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να εμφανίσουν υψηλά επίπεδα ΙgΕ στον ορό, θετικά δερματικά tests στη σκόνη του σπιτιού και αντισώματα έναντι του Dermarophagoides pteronyssimus17.

Συμπερασματικά, υπάρχουν κάποιες ενδείξεις κοινού παθογενετικού μηχανισμού βρογχικού άσθματος και ψωρίασης. Οι ασθενείς με ευρήματα σοβαρής ψωρίασης έχουν χειρότερη αναπνευστική λειτουργία. Περαιτέρω μελέτες απαιτούνται για να διερευνήσουν τη σχέση των δύο νοσημάτων μέσω μελέτης κοινού ανοσολογικού μηχανισμού πρόκλησης.

 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Bengt Lindegard. Diseases Associated with Psoriasis in a General Population of 159.200 Middle Aged, Urban. Native Swedes. Dermatologica 1986, 172:298-304.
2. William R, Henderson, Jr. MD The role of Leukotrienes in Inflammation. Ann Inteρν Med 1994, 121:684.697.
3. Fretland DJ, Anglin CP: Bremer M et al. Antiinflammatory effects of second-generation leukotriene by receptor antagonist. SC-53228: impact upon leukotriene by and 12(R)- TE-mediated events. Inflammation (United States), Apr 1995, 19:193-205.
4. Taub DD. Chemokine-leukocyte interactions. The voodoo that they do so well. Cytokine Factor Rev 1996, 7(4):355.376.
5. ATS Statement. Lung function testing: Selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991, 144:1202-1218.
6. Miller DK, Gillard SW, Vickers PJ, Sadowski S et al. Identification and isolation of a membrane protein necessary for leukotriene production. Nature 1990, 343:278-81.
7. Palmblad JE, Lemer R. Leukotriene By-induced hyperadhesiveness of endothelial cells for neutrophils: relation to CD54. Clin Exp Immunol 1992, 90:300-4.
8. Wenzel SE, Larsen GR, Johnston K, Voelkel NF, Westcott SY. Elevated levels of leukotriene C4 in bronchoalveolar lavage fluid from atopic asthmatics after endobronchial allergen challenge. Am Rev Respir Dis 1990, 142:112-9.
9. Camp R, Jones RR, Brain S, Woollard P, Creaves M. Production of intraepidermal microabcesses by topical application of leukotriene B4. J Invest Dermatol 1984, 82:202-4.
10. Israel E, Rubin P, Kemp JP, Grossman J et al. The effect of inhibition of 5-lipoxygenase by Zileuton in mild-to-mode rate asthma. Ann Intern Med 1993, 119:1059-66.
11. Harris RA, Carter GW, Bell RL, Moore SC, Brooks DW. Clinical activity of leukotriene inhibitors. Int J Immunopharmacol (England) Feb 1995, 17(2)147-56.
12. Black AK, Camp RD, Mallet AJ, Cummingham FM, Hotbauer M, Greaves MW. Pharmacologic and clinical effects of lonapalene (RS 43179), a 5-lipoxygenase inhibitor, in psoriasis. S Invest Dermatol 1990, 95:50-4.
13. Margolskee D, Friedman B, Williams V, Bofto A, et al. The therapeutic effects of MK-0679, a selective leukotriene D4 receptor antagonist, in patients with chronic asthma. 8th International Conference on Prostaglandines and Related Compounds. Montreal, Canada: July 1992, 163:26-31.
14. Thestrup-Pedersen K. Cytokines and skin diseases. Nord Med 1995, 110(3):79-81.
15. Heller A, Koch T, Schmeck J, van Ackern K. Lipid mediators in inflammatory disorders. Drugs 1998, 5 5(4):487-496.
16. Grimble RF, Tappia PS. Modulation of pro-inflammatory cytokine biology by unsaturated fatty acids. Z Ernahrugswiss, 1998, 37(1):57-65.
17. Edwards C, Cayton R, Bryan R. Chronic trasmural bronchiolitis: a non-specific lesion of small airways. Clin Pathol 1992, 45:993-998.
18. Hansen SK, Deleuran M, Johnke H, Thestrup-Pedersen K. House dust mite antigen exposure of patients with atopic dermatitis of psoriasis. Acta Derm Venereol, 1998, 78(2):139-141.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE