Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Αδυναμία, καταβολή και άλγος σπονδυλικής στήλης
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Ασθενής 44 ετών, καπνιστής, με ιστορικό ενεργού πνευμovικής φυματίωσης, προσήλθε αιτιώμενος αδυναμία, καταβολή και άλγος σπονδυλικής στήλης αρχόμενα από διετίας, λαμβάνοντας αντιφυματική αγωγή με ΙΝΗ και RMP. Από τον κλινικοεργαστηριακό έλεγχο διεπιστώθηκε ενεργός πνευμονική φυματίωση και σπονδυλίτιδα της κατώτερης θωρακικής μοίρας της Σ.Σ. και των ανωτέρων οσφυϊκών σπονδύλων. Διαπιστώθηκε, επίσης, ψυχρό απόστημα εκτεινόμενο από τον 01 έως τον 04 σπόνδυλο. Αν και η φυματίωση της σπονδυλικής στήλης αποτελεί τη συχνότερη εξωπνευμονική εκδήλωση της φυματίωσης, στην εποχή μας με σωστή παρακολούθηση της αγωγής και της ευαισθησίας του μυκοβακτηριδίου έχει γίνει σπάνια εκδήλωση, με σοβαρές όμως επιπτώσεις στην αποκατάσταση των αρρώστων. Στην περίπτωσή μας το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης ήταν ανθεκτικό σε ΙΝΗ και RMP. Πνεύμων 1999, 12 (1): 52-56

Ιστορικό

Άνδρας 44 ετών καταγόμενος από την Αίγυπτο, καπνιστής (30 π.ε.) εισήχθη στην Κλινική μας αιτιώμενος αδυναμία, καταβολή και άλγος σπονδυλικής στήλης, αρχόμενο προ ενάμιση έτους και προοδευτικά επιδεινούμενο. Η κύρια εντόπιση του άλγους ήταν στους κατώτερους θωρακικούς σπονδύλους με επέκταση στους οσφυϊκούς και συνοδευόταν από δυσκολία στη βάδιση κυρίως τις πρωίινές ώρες.

Οικογενειακό ιστορικό: Ελεύθερο.

Ατομικό ιστορικό: Υγιές άτομο μέχρι το 1991, οπότε διεγνώσθη για πρώτη φορά πνευμονική TBC για την οποία έλαβε πλήρη αντιφυματική αγωγή για 9 μήνες υπό ιατρική παρακολούθηση και έκτοτε είχε καλώς, μέχρι τις αρχές του 1997, οπότε εμφάνισε αδυναμία και προοδευτικά επιδεινούμενο άλγος σπονδυλικής στήλης, το οποίο αντιμετωπίσθηκε συμπτωματικά. Λόγω επιδείνωσης της συμπτωματολογίας, τον Μάρτιο του 1998 νοσηλεύτηκε σε Πνευμονολογική κλινική Γενικού Νοσοκομείου των Αθηνών όπου ετέθη η διάγνωση "ενεργός ΤΒC πνευμόνων" και του χορηγήθηκε ΙΝΗ, RΜΡ, ΡΖΑ και ΕΜΒ μέχρι τέλος Ιουλίου όπου το σχήμα μέχρι την εισαγωγή του στην κλινική μας, ήταν ΙΝΗ-RΜΡ. Επίσης στο ιστορικό του αναφέρεται ηπατίτιδα B.

Επαγγελματικό ιστορικό: Μάγειρας εστιατορίου.

Φυσική εξέταση

Επισκόπηση θώρακος: Ελαφρά κυφωτικός με προπέτεια της κατώτερης μοίρας της σπονδυλικής στήλης επώδυνη στην πλήξη και ατελή έκπτυξη του δεξιού κυρίως ημιθωρακίου.

Ακρόαση θώρακος: Ελάττωση Α.Ψ. ιδίως δεξιά με αύξηση φωνητικών δονήσεων από την μεσότητα του δεξιού ημιθωρακίου και κάτω.

Κυκλοφορικό-Νευρικό-Λεμφικό: Χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα.

Πεπτικό: Ελαφρώς ψηλαφητό ήπαρ (ανώδυνο). Κατά την εν τω βάθει ψηλάφηση αυξημένη σύσπαση δεξιάς κοιλιακής χώρας.

Ουροποιητικό: Giordano( +), δυσχερής ούρηση.

Εργαστηριακά ευρήματα


WΒC: 6.400/mm3 (ΟΥΔ 45,7% - Λ 40,8% - Μ 9,4% - Ε 3,11%). Ηct: 33,3%, PTL: 284/mm3, ΤΚΕ: 55 mm. Urea: 26 mg/dl, Creat: 0,6 mg/dl, Glucose: 75 mg/dl, Na: 137 mmοl/ΙΙ, Κ: 4,6 mmol/lt, Alk phos: 64 U/L, ΑLΤ: 12 U/L, AST: 23 U/L, ΤBili: 0,7 mg/dl γ-GΤ: 14 U/L, LDH: 320 U/L, CRP +++, ΡΟ2: 80, PCO2: 35, pΗ: 7,39.

ΔIΑΦΟΡIΚΗ ΔIΑΓΝΩΣΗ

1) TBC σπονδυλίτιδα
2) Οστεοσάρκωμα
3) Πολλαπλούν μυέλωμα
4) Λέμφωμα
5) TBC πνευμόνων + κακοήθεια
6) Σπονδυλίτιδα από κοινά μικρόβια
7) Παραπρωτεϊναιμία

ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ

Η ακτινογραφία θώρακος έδειξε σημαντική μείωση του όγκου του δεξιού πνεύμονος μετά συστοίχου έλξης της τραχείας και του μεσοθωρακίου προς την πάσχουσα περιοχή. Στο δεξιό κάτω λοβό διαπιστούται ασαφοποίηση του δεξιού ημιδιαφράγματος και διάσπαρτες σκιάσεις συρρέουσες κατά τόπους με αεροβρογχόγραμμα. Σκίαση με αεροβρογχόγραμμα παρατηρείται και στο δεξιό άνω πνευμονικό πεδίο.



Στο αριστερό μέσο και κάτω πνευμονικό πεδιο παρατηρούνται μικροοζώδεις σκιάσεις (εικόνα 1). Σε αξονική τομογραφία θώρακος που έγινε τα ευρήματα ήταν παρεμφερή.

Στην ακτινογραφία σπονδυλικής στήλης (Σ.Σ.) καθώς και στην τομογραφία Σ.Σ. αναδείχθηκε σφηνοειδής παραμόρφωση των σπονδύλων Θ12 - Ο1, προκαλούσα ύβωση της Σ.Σ. και κατά συνέπεια κύφωση, μεγάλη, ακανόνιστη στένωση του μεσάρθριου διαστήματος Θ12 - Ο1 και καταστροφή των συστοίχων αρθρικών παρυφών της έσω επιφάνειας του σώματος των σπονδύλων, καταστροφή των σπονδυλικών σωματων Θ12 - Ο1 με λυτικές και σκληρυντικές εστίες (εικόνα 2). Ατρακτοειδές μόρφωμα κατά μήκος του δεξιού ψοΐτου προκαλούσε ασαφοποίηση της παρυφής αυτού.



Τα ίδια ακτινολογικά ευρήματα διεπιστώθηκαν και στην επακoλουθήσασα C.Τ. σπονδυλικής στήλης και ήταν απολύτως συμβατά με φυματιώδη σπονδυλίτιδα (εικόνα 3).


Στην αξονική άνω κοιλίας παρατηρείται διόγκωση του δεξιού ψοΐτου και παρουσία ευμεγέθους συλλογής η οποία επεκτείνεται από την περιοχή του Ο1 έως την περιοχή του Ο4 σπονδύλου με διαστάσεις 6Χ5 cm.

Φυσιολογική είναι η απεικόνιση του αρ. ψοΐτου. Παρατηρείται απώθηση του δεξιού νεφρού, φυσιολογικός αριστερός νεφρός, ήπαρ και σπλήνας. Aκολούθησε σπινθηρογράφημα (Scanning) οστών με Tc99 όπου παρατηρείται έντονος αυξημένος οστικός μεταβολισμός στον Θ12 σπόνδυλο, εύρημα που θα μπορούσε να αποδοθεί σε οστική εντόπιση TBC (εικόνα 4).


Έγινε ολόσωμο σπινθηρογράφημα με κιτρικό Gα77 στις 48 ώρες και 5 ημέρες μετά, σε ολόσωμη σάρωση στα οποία δεν διαπιστώθηκαν περαιτέρω σαφή παθολογικά ευρήματα.

Η ενδοφλέβια πυελογραφία, που ακολούθησε για τη διερεύνηση του ουροποιητικού έδειξε απώθηση του δεξιού νεφρού από το απόστημα. Ο αριστερός νεφρός ήταν φυσιολογικός, ο δε δεξιός νεφρός συγκέντρωνε και απέκκρινε έγκαιρα τη σκιαγραφική ουσία, λόγω όμως της απωθήσεως του από το απόστημα, είχε αναστραφεί το πυελοκαλυκικό σύστημα και προσανατολιζόταν προς τα κάτω. Ουρητήρες και κύστη εντός φυσιολογικών ορίων.

Τα τρία δείγματα πτυέλων που εστάλησαν για χρώση Ziehl-Nielsen ήταν αρνητικά, οι καλλιέργειες όμως ήταν θετικές και ευρέθη αντοχή στην ΙΝΗ και την RMP. Οι καλλιέργειες ούρων και προστατικού υγρού για β. Koch ήταν αρνητικές.

Η νευρολογική εκτίμηση δεν έδειξε εικόνα μυελίτιδας ή ριζιτικής συνδρομής κάτω από τη γνωστή σπονδυλική βλάβη. Η ουρολογική εκτίμηση και ο οφθαλμολογικός έλεγχος ήταν αρνητικοί. Η ορθοπεδική εκτιμηση επιβεβαίωσε καθίζηση των Θ12 - Ο1 σπονδύλων φυματιώδους αιτιολογίας χωρίς νευρολογική συμπτωματολογια συστήθηκε δε χρηση από τον ασθενή ζώνης JAYLAR.

Η ΩΡΛ εκτίμηση έδειξε νευροαισθητήρια βαρηκοΐα άμφω μη αποδιδόμενη στα φάρμακα ή τη νόσο.

ΤΕΛΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Ενεργός φυματίωση των πνευμόνων, φυματιώδης σπονδυλίτιδα και ψυχρό απόστημα δεξιού ψοΐτου μυός.

Η έναρξη της αγωγής ήταν άμεση με Streptomycine Αmp 3/4 Χ 1 ΙΜ, Τabl Pyrazinamide 2 Χ 2, Τabl Myambutol 3 Χ 1, Τabl Nicoride 300 MG 1 Χ 1, Τabl Besix 1/4 Χ 1 κάθε δεύτερη ημέρα6.

Ο ασθενής 40 ημέρες μετά την αγωγή παρουσίασε σαφή βελτίωση με αύξηση σωματικού βάρους, σημαντική ύφεση του άλγους της οσφυϊκής χώρας, σημαντική βελτίωση της γενικής του κατάστασης, αποδρομή του βήχα, όπως και σημαντική βελτίωση των εργαστηριακών του ευρημάτων (πτώση ΤΚΕ, αρνητικοποίηση CRP).

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η φυματίωση των οστών στην εποχή μας θεωρείται ως σπάνια εντόπιση εξωπνευμονικής φυματίωσης, διότι οι κοινωνικοοικονομικές συνθήκες καθώς και η βελτίωση των ιατρικών υπηρεσιών διαμορφώνουν τον επιδημιολογικό χαρακτήρα της νόσου. Η περισσότερο συχνή προσβολή αναφέρεται στη θωρακική και οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης2,7. Η πιο συχνή κλινική εκδήλωση ειναι η ραχιαλγία και η οσφυαλγία, που διαρκεί ακόμη και μήνες μέχρι την τελική διάγνωση της νόσου.

Μεγάλη προσοχή πρέπει να δοθεί στη διαφοροδιάγνωση της νόσου και τούτο διότι η κλινική και η αντίστοιχη ακτινολογική εικόνα μπορεί να προέρχεται από άλλα αίτια, όπως σάρκωμα, κακοήθειες άλλου οργάνου, λέμφωμα, παραπρωτεϊναιμία, πολλαπλούν μυέλωμα, βρουκέλωση ή σε άλλες χώρες, λοιμώξεις από μύκητες8.

Πολλές φορές συνυπάρχει και ψυχρό απόστημα το οποίο, συνήθως, προκαλεί έντονο σύνδρομο ριζίτιδας9. Τούτο καθιστά αναγκαίο να επικαλείται ο κλινικός ιατρός εξαρχής τη συνδρομή των νέων απεικονιστικών μεθόδων όπως αξονική (CΤ) και μαγνητική (MRI) τομογραφία σπονδυλικής στήλης10. Επίσης το σπινθηρογράφημα οστών με Tc99 καθώς και το ολόσωμο σπινθηρογράφημα με κιτρικό Gα67, το οποίο αναδεικνύει τη συμμετοχή των μαλακών ιστών11. Άλλες μέθοδοι μη απεικονιστικές, που μπορούν να θέσουν διάγνωση είναι η βιοψία δια βελόνης και η ανοικτή βιοψία της πάσχουσας περιοχής. Ιδιαίτερη βαρύτητα πρέπει να δοθεί σε ασθενείς με ιστορικό παλαιάς TBC πνευμόνων λόγω της πιθανότητας να επακολουθήσουν σε ανύποπτο χρόνο προσβολές άλλων οργάνων και συστημάτων, όπως του υπεζωκότα, ήπατος, σπλήνα, εντέρων, μηνίγγων εντός 3 έως 6 μηνών από την αρχική λοίμωξη, οστών και αρθρώσεων τουλάχιστον μετά την πάροδο ενός έτους12,13, ουρογεννητικού και δέρματος μετά 5 έως 15 έτη14. Επίσης σημαντικό είναι να εκτιμηθεί ιδιαιτέρως από τον ιατρό εάν έχει προηγηθεί αντιφυματική αγωγή, και αν τίθεται θέμα ανθεκτικότητας σ' αυτή λόγω μη συμμόρφωσης του ασθενούς στη θεραπεια ή ατελούς αγωγής λόγω μη σωστής εκτίμησης των συμπτωμάτων και της εξέλιξης της νόσου.

Στις ανθεκτικές μεταπρωτοπαθείς φυματιώσεις με εξωπνευμονική εντόπιση, προτείνεται τετραπλό θεραπευτικό σχήμα, στο οποίο διατηρείται η ΙΝΗ ανεξάρτητα από την ευαισθησία του αντιβιογράμματος και άλλα τρία φάρμακα στα οποία το μυκοβακτηρίδιο είναι ευαίσθητο και ένα από αυτά προτιμάται να είναι ενέσιμο15. Η διάρκεια του σχήματος είναι μεγάλη από 18 έως 24 μήνες, τροποποιούμενο ανάλογα με τις συνθήκες, την εξέλιξη της νόσου και την κατάσταση του ασθενούς. Η περίπτωση πρωτοπαθούς ανθεκτικότητας σε όλα τα πρωτεύοντα φάρμακα δεν είναι ασυνήθης. Η χρήση δευτερευόντων έχει τη θέση της, το αποτέλεσμα όμως παραμένει συχνά αμφισβητήσιμο.

BIBΛIΟΓPAΦIA

1. Mc Tammany JR, Moser ΚΜ, Houk VN. Disseminated bone tuberculosis. Review of the Literature and Presentation of an unusual case. Am Rev Respir Dis 1963, 87: 889-895.
2. Van der Linden. AJ. Osteo-articulaire tuberculose Ned Tisdschr Genceskd, 1984, 108:108-113.
3. Γ. Χαρτοφυλακίδη - Γαρουφαλίδη. Φυματιώδης Σπονδυλίτις. Θέματα ορθοπεδικής και τραυματιολογίας, 1981, σελ. 315-319.
4. Davies P. Clinical tuberculosis ed. Chapman and Hall 1994.
5. Veen J. Drug resistant tuberculosis. Eur Respir J 1995, 8:1073.
6. Davies P.D.O. Clinical Tuberculosis (1994). Chapman and Hall Medical p. 167 and p. 152.
7. Fare S, Lowell AM, Meador MP. Extrapulmonary tuberculosis in the United States, Am J. Epidemiol 1979, 109:205.
8. Walker CF. Failure of early recognition of skeletal tuberculosis, Br Med J 1968, 1:682.
9. Graves VB, Schreider MH. Tuberculosis psoas muscles absess. J Can Assoc Raddiol 1973, 24: 268-271.
10. Gorse GJ, Pais MJ, Kusske JA, et al. Tuberculosis spondylitis: A report of six cases and a review of the literature. Medicine 1983, 62:178-193.
11. Murray J, Nadel J. Skeletal Tuberculosis: Textbook of Respiratory Medicine p. 1134-36 1994.
12. Edeiken J, De Palma Af, Moskowitz H, A mythe of “cystic” tuberculosis of bone. Clin Orthop 1963, 28:163-168.
13. David-Chausse J, Debais J, Bover M. Les infections articulaires chez l'adulte. Atteintes peripheriques et vertebralles aux germes banals et ΰ bacillus tuberculeux. Rev Rhum Mal osteoartic, 1981, 48:69-76.
14. Kunkel SL, Chensue SW, Strieter RM, Lynch JP, Remiek DG. Cellular and molecular aspects of granullomatous inflammation. Am J Respir Cell, Mol Biol 1989, 1:39-447.
15. Coblem et al. Treatment of INH and RIF resistant tuberculosis. Am Rev Respir Dis 137 (suppl.) 24. 1998.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE